BPJsKesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor . 2093/Xl-01/0821 Denpasar,27 Agustus 2021
Lampiran Satu berkas
Hal Kebijakan Pembiayaan Kegiatan Kelompok
Prolanis di FKTP Tahun 2021

Yth. FKTP Provider BPJS Kesehatan

Se-KC Denpasar
di
Tempat

Pertama-tarna kami ucapkan terima kasih atas keijasama yang baik dalam
penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional - Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS),
khususnya dalam pelaksanaan Program Promotif dan Preventif bagi peserta JKN-KIS.
Sehubungan dengan telah terbitnya Surat Edaran (SE) BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun
2021 tentang Pembiayaan Kegiatan Kelompok Program Pengelolaan Penyakit Kronis pada
Fä6ilitas Ke9ehatan Tingkat Pertama, maka bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai
berikut:

1. Surat Edaran (SE) BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2021 merupakan dasar kebijakan
dalam pembayaran biaya kegiatan kelompok Prolanis oleh BPJS Kesehatan kepada
FKTP yang melaksanakan Edukasi Kesehatan dan/atau AktîfltD9 Fisik dafam bentuk Klub
Prolanis.
2. SE BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2021 berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Pengajuan penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis dan FKTP kepada BPJS
Kesehatan dan masa kadaluarsa penggantian biaya paling lambat 3 (tiga) bulan sejak
kegiatan kelompok dilaksanakan. Sesuai dengan surat kami terdahulu yaitu Surat
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Denpasar Nomor. 117/XI-01/0121 tentang
Pelayanan Promotif dan Preventif Tahun 2021 tanggal 14 Januari 2021 disampaikan
bahwa untuk kegiatan edukasi dan senam bagi peserta Prolanis belum bisa dijamin
oleh BPJS Kesehatan Cabang Denpasar. Untuk kegiatan kelompok prolanis yang
ditagihkan adalah kegiatan yang dilaksanakM setelah tanggal 27 Agustus 2021.
b. Kegiatan kelompok Prolanis yang dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah edukasi
kesehatan atau aktifitas fisik yang terkait pengelolaan penyakit DM, Hipertensi maupun
komplikasinya, termasuk edukasi pencegahan penularan Covid-19 pada komorbid DM
dan Hipertensi.
c. Apabila Klub Prolanis melakukan kegiatan Edukasi Kesehatan dan Aktifitas Fisik
dalam satu hart dengan narasumber, instruktur dan peserta yang sanna, maka kedua
kegiatan kelompok tersebut dapat dijamin dan ditagihkan kepada BPJS Kesehatan
sesuai ketentuan.
d. Dalam rangka menjaga efektifitas dan efisiensi pembiayaan kegiatan kelompok
Prolanis, pemilihan pelaksanaan edukasi kesehatan dan aktifitas fisik Prolanis secara
tatap muka langsung (offline) atau daring (online) disesuaikan dengan kemampuan
FKTP dan kondisi Peserta Prolanis di wilayah masing-masing.
e. Ketentuan pembiayaan kegiatan kelompok Prolanis dijelaskan pada matriks tedampir.

Kantor Cabang Denpasar

JI. D.I. Panjaitan No. 6, Niti Mandala Renon
Denpasar 80232 - Bali
Telp. (0361) 225057
email. kc-denpasar@bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
3. Persyaratan pengajuan penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis oleh FKTP
mengacu pada ketentuan yang berlaku, meliputi:
a) Kelengkapan administrasi umum, yang terdiri atas:
1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain yang berwenang.
2) Tanda bukti pengeluaran, terdiri dari:
a) Kuitansi atau nota bukti pembelian konsumsi yang diterbitkan oleh pihak ketiga
(toko atau katering);
b) Kuitansi biaya honorarium dań FKTP kepada pemateri atau instruktur ekstemal
(pajak honorarium dipotong langsung oleh FKTP sebagai pemberi penghasilan);
c) Kuitansi tanda teńma darł BPJS Kesehatan kepada FKTP senilai dengan total
tagihan dengan ńncian biaya konsumsi dan biaya honorańum intemal (bila
pemateri atau instruktur berasal dari intemal FKTP) atau biaya honorarium bruto
ekdemal (bila pemateri atau indruktur berasal dari eLstemal FKTP).
3) Rekapitulasi pelayanan; dan
4) Surat tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain yang dibeń wewenang dan dibubuhi stempel instansi
b) Kelengkapan khusus berupa dokumentasi kegiatan, yaitu:
1) Laporan kegiatan ( format sebagaimana terlampir) yang didalamnya meliputi:
a) Edukasi Kesehatan Prolanis: nama kegiatan, jumlah peserta, waktu
pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, topik edukasi kesehatan, nama
b) Aktifitas Fisik Prolanis: nama kegiatan kelompok, jumlah pesorta, waktu
pelaksanaan, tempat/lokaai kegiatan, jenis aktifitas fisik Prolanis, nama
instruktur, susunan acara, daflar hadir peserta dan ńncian biaya.
2) Foto kegiatan saat peserta melaksanakan kegiatan apabila dilaksanakan secara
tatap muka langsung (offline) atau pńnt screen aplikasi komunikasi manggunakan
vłdeo apebłła dllakukan secara daring (onłlne) yang menamp8kan nama semua
peserta dan foto narasumber saat membeńkan edukasi serta foto instruktur saat
pelaksaan aktifitas fisik.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan keijasama yang baik
diucapkan terimakasih.

ala

b Adhe Sugi W.
Lampiæn 1. Surat Kebijakan Pembiayaan Kegiatan Kelompok Prolanis di FKTP
Nomor : 2083/XI-01/0821
Matrlke Ketentuan Pembiayaan Kegiatan Kelompok Prolanis di FKTP
Me Pelayanan Biaya (Rp)
1 Edukasi a. Paling banyak Rp. 890.000,00
Kesehatan (delapan ratus sembilan puluh
Pîõl8ńi9 i1Òü ruğiäR) ğdr kóğiãtãh ğéf
klub untuk pei1emuan tatap
muka secara langsung
(O/ÎÎ/he).
Dengan rincian
1) Honor narasumber sebesar
Rp. 500.000,00 (lima ratus
ribu rupiah) per kegiatan
2) L/riif casf konsumsi
peserta Prolanis paling
banyak Rp. 13.000,00 (tiga
belas ńbu rupiah) țer
ęeeerta per kegiatan
b. Sebesar Rp. 500.000,00 (lima
ratus ńbu rupiah) per kegiatan
per klub untuk pertemuan
secara daring (on/ine
2 Aktifităs Fisik a. Pèliñg bańyak Rp. 59d.000,0b
Prolanis (lima ratus sembilan puluh
ribu rupiah) per kegiatan per
klub untuk pertemuan tatap
muka secara langsung
(o/gfne).
Dengan rincian
1) Honor instruktur
sebesar Rp. 2Q0.000,00
(dua ratus nbu rupiah) per
kegiatan
2) Unit cosf konsumsi peserta
Prolanis paling banyak Rp.
13.000,00 (tiga belas ribu
rupiah) per peserta per
kegiatan
b. Sebesar Rp. 200.000,00 (dua
ratus ribu rupiah) per
kegiatan per klub untuk
pertemuan
secara daûng (on/ine).
Ketentuan
a. Dilaksanakan paling banyak 1
(satu) kali per klub per bulan
öléh FKTP kèğadá ğè3élB
Prolanis.
b. Jumlah pesei1a prolanis yang
mengikuti edukasi Kesehatan
paling sedikit 15 (lima belas)
peserta dan paling banyak 30
(tiga puluh) peserta.
c. Biaya pertemuan secaæ daring
(ardîoe) sebesar Rp. 5Q0.QQQ,QO
(lima ratus ûbu rupiah)
merupakan honor narasumber.
d. Biaya dikenakan pajak
penghasilan sesuai ketentuan
perpajakan yang berlaku.
ã. Oilăksañăkèń păłìng bãńyãk 1
(satu) kali per klub per minggu
oleh FKTP kepada peserta
Prolanis.
b. Jumlah peserta prolanis yang
mengikuti aktifitas fisik
prolanis paling sedikit 15 (lima
belas) peserta dan paling
banyak 30 (tiga puluh) peserta.
C. Biaya pertemuan secara daring
(on/ine) sebesar Rp.
200.000,00 (dua ratus ńbu
rupiah) merupakan honor
nara9umber.
d. Biaya dikenakan pajak
penghasilan sesuai ketentuan
perpajakan yang berlaku.
Lampiran 2. Surat Kebijakan Pembiayaan Kegiatan Kelompok Prolanis di FKTP
Nomor : 2093/XI-01/0821

LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS

(Nama Faskes)
(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (Nama Klub) terdiû dań peserta program
Prolanis ”)DiabetesMeIIitus/ Hipei1ensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah......Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : .........................../........................ ..............................
Tempet
Waktu

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembîcara/ Narasumber
Judul Materi Edukasi
Notulen Kegiatan

lv. RINCIAN BIAYA

(Meliputi biaya honorańum dan biaya konsumsi)

V. DAFTAR HADIR PESERTA

(Terdiri dari Nama, Nomor JKN-KIS, Jenis Prolanis, Tandatangan)

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi
Kesehatan Prolanis diFKTP (Nama FKTP)

...... ...... ....,... ... .........2021

Tanda Tangan dan
Stempel
(BembueÆLaporan)
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
(Nama Faskes)
(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis
*)Diabetes Mellitus/Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah.....Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal ...... ...................../............................................................

Tempat
Waktu

ilt. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

lnstruktur
Jeni9 Aktifitas Fisik (Nama Jenis Senam/ Aktifitas Fisik lainnya) .....................
5USUfIBf1 AC#FB

IV. RINCIAN BIAYA

(Meliputi biaya honorarium dan biaya konsumsi)

V. DAFTAR HADIR PESERTA

(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibUat 9ebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas
Fisik Prolanis diFKTP (Nama FKTP)

......., ...... ... ...........2021

Tanda Tangan dan Stempel

(Pembuat Laporan)