CHECKLIST PERTANGGUNG JAWABAN KEGIATAN PROLANIS

NO JENIS DOKUMEN Ada

SENAM
1 Senam dilakukan setiap Pekan (4x sebulan)

2 Absen kegiatan (Jumlah Peserta yang hadir minimal 15 orang, maksimal 30 orang)

Kuitansi Honor Instruktur Menggunakan Kuitansi dari FKTP Rp. 200.000 (penerima
3
Honor menuliskan nama lengkap di kuitansi)
Kuitansi Konsumsi (unit cost konsumsi 10.000/orang) lengkap dengan tandatangan,
4
nama dan stempel pemilik warung/toko
5 Foto Konsumsi (Difotokan isi box setiap kegiatan), wajib tertera tanggal foto
Foto Kegiatan minimal 3 foto dari depan samping dan belakang, wajib tertera tanggal
6
foto

Kegiatan senam dientry di Aplikasi Pcare menu kunjungan sehat- entri data- kegiatan
kelompok - prolanis - jenis kegiatan - senam, disesuaikan dengan absen, minimal 15
orang dan maksimal 30 orang PER CLUB, jika kurang dari 15 orang (PER CLUB DM ATAU
HT, TIDAK DAPAT DIGABUNG) maka kegiatan tidak dapat diberikan penggantian biaya
kegiatan senam

Cek di menu, lihat data-tagihan non kapitasi-daftar tagihan lalu ke-pembuatan FPK,
apakah klaim yang di entry sudah sesuai, dan muncul di pembuatan FPK. Jika muncul
berarti klaim dapat ditagihkan. Jika tidak muncul tagihan nya atau hanya beberapa
klaim yang muncul maka ada klaim yang tidak sesuai pengentryan di kegiatan
kelompok nya. Total jumlah peserta antara di X Jml Peserta dengan Daftar Hadir
Peserta harus sama.

Mohon di cek secara berkala data peserta prolanis aktifnya, apabila ada yang sudah
tidak aktif mohon dapat dihapus baik sebagai peserta prolanis maupun di club.

Peserta harus terdaftar di klub terlebih dahulu baru bisa mengikuti kegiatan kelompok
senam dan edukasi. Tidak dapat berlaku mundur.
PENYULUHAN/ EDUKASI
1 Edukasi dilakukan 1x sebulan

Kuitansi Honor Narasumber Menggunakan kuitansi dari FKTP, biaya honor narasumber
diberikan kepada dokter FKTP/ tenaga kesehatan lainnya/ dokter diluar FKTP/ tenaga
2
kesehatan lainnya di luar FKTP sebesar Rp. 500.000 (penerima Honor menuliskan nama
lengkap di Kuitansi), Pemberian Honor hanya 1x dalam sebulan

3 Foto Konsumsi (Difotokan isi box setiap kegiatan), wajib tertera tanggal foto
4 Foto Kegiatan minimal 3 foto dari depan samping dan belakang
Daftar hadir pemantauan Status Peserta Prolanis (absen Pemantauan DM/HT, format
5
terlampir), lengkap dengan tanda tangan peserta
6 Materi Narasumber, materi tidak berulang-ulang

Biaya konsumsi jika kegiatan senam dan edukasi dilakukan bersamaan maka unit cost
sebesar 13.000/orang dengan jumlah minimal peserta hadir 15-30 orang, jika kurang
dari 15 orang (PER CLUB, DM ATAU HT, TIDAK DAPAT DIGABUNG) maka kegiatan tidak
dapat diberikan penggantian biaya kegiatan senam dan edukasi
 Kegiatan edukasi dientry di Aplikasi Pcare menu kunjungan sehat- entri data- kegiatan
kelompok - prolanis - jenis kegiatan - senam, disesuaikan dengan absen, minimal 15
orang dan maksimal 30 orang PER CLUB, jika kurang dari 15 orang (PER CLUB DM ATAU
HT, TIDAK DAPAT DIGABUNG) maka kegiatan tidak dapat diberikan penggantian biaya
kegiatan senam

KELENGKAPAN BERKAS GABUNGAN SENAM DAN EDUKASI

Formulir FPK ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi
1
wewenang (format terlampir). UNTUK KOLOM DIKOSONGKAN SAJA
Kuitansi biasa total kegiatan senam dan edukasi ttd pimpinan FKTP, stempel dan nilai
2
nominal dikosongkan
3 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak (format terlampir)

4 Berita Acara Serah Terima Berkas (format terlampir)

5 Laporan semua kegiatan prolanis (format terlampir)

6 Rekapitulasi Pelayanan semua kegiatan prolanis (format terlampir)

PEMERIKSAAN GDP
Pemeriksaan gula (GDP bukan GDS) hanya untuk peserta Prolanis terdiagnosa DM
1
dilakukan pemeriksaan 1x sebulan.
2 Kuitansi GDP ttd pimpinan FKTP, stempel dan nilai nominal dikosongkan
Rekapan peserta yang melakukan pemeriksaan GDP (biaya pemeriksaan perorang
3
sebesar Rp. 15.000 per Juli 2021
Formulir FPK ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi
4
wewenang (format terlampir). UNTUK KOLOM DIKOSONGKAN SAJA
NIS
Tidak
Ada
Mohon perhatikan urutan berkas, wajib diurutkan
JENIS KUITANSI

dengan ketentuan:
No

6
JENIS KUITANSI

dengan ketentuan:
Jenis Kuitansi

Kuitansi Honor Instruktur Menggunakan Kuitansi biasa sebesar Rp. 200.000 (penerima Honor menuliskan nama lengkap di kui

Kuitansi Honor Narasumber Menggunakan kuitansi biasa , biaya honor narasumber diberikan kepada dokter FKTP/ tenaga kes
lainnya/ dokter diluar FKTP/ tenaga kesehatan lainnya di luar FKTP sebesar Rp. 500.000 (penerima Honor menuliskan nama len
Kuitansi)

Kuitansi total kegiatan senam dan edukasi ttd pimpinan FKTP, stempel dan nilai nominal dikosongkan (kuitansi biasa)

Kuitansi GDP ttd pimpinan FKTP, stempel dan nilai nominal dikosongkan (kuitansi biasa)

Kuitansi Konsumsi senam (unit cost konsumsi 10.000/orang) lengkap dengan tandatangan, nama dan stempel pemilik warung

Kuitansi Konsumsi edukasi dan senam jika digabung (unit cost konsumsi 13.000/orang) lengkap dengan tandatangan, nama da
stempel pemilik warung/toko
bagian yang di highlight kuning mohon d
ng di highlight kuning mohon diganti dan disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing
 DAFTAR HADIR SENAM PROLANIS
PUSKESMAS/KLINIK/ DPP........
TANGGAL.........

NO NAMA NO KARTU ALAMAT NO HP TTD

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

TTD& STEMPAL

(........................)

CATATAN:
1. Pada awal pelaksanaan daftar hadir di isi/ ditulis secara manual
2. Daftar hadir minggu berikutnya dan seterusnya diketik komputer sesuai nama peserta
 yang hadir pada minggu sebelumnya
3. Nama peserta yang dicatat secara manual pada daftar hadir minggu berikutnya hanya
yang peserta baru.
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KES
PUSKESMAS/ KLINIK/ DP
TANGGAL.......

NO NAMA NO. KARTU NO. HP BB TB

(Kg) (cm) JAN FEB
PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS/ KLINIK/ DPP......................
TANGGAL................

PEMERIKSAAN
GDP
MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
TTD KET

ISI
PENYAKITNYA
DM ATAU HT
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KES
PUSKESMAS/ KLINIK/ DP
TANGGAL.......

NO NAMA NO. KARTU NO. HP BB TB

(Kg) (cm) JAN FEB
PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS/ KLINIK/ DPP......................
TANGGAL................

PEMERIKSAAN
TD (MmHg)
MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
TTD KET

ISI
PENYAKITNYA
DM ATAU HT
 REKAPAN PELAYANAN KEGIATAN PROLANIS
PUSKESMAS/ KLINIK/ DPP
BULAN AGUSTUS 2023

JUMLAH PESERTA
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN BIAYA KONSUMSI (Rp)
HADIR

1 SENAM 2 JULI 2021 20 ORANG 200,000

2 SENAM 9 JULI 2021 20 ORANG 200,000
3 SENAM 12 JULI 2021 20 ORANG 200,000
4 SENAM 23 JULI 2021 20 ORANG 200,000
5 EDUKASI 12 JULI 2021 20 ORANG -
6 GDP 12 JULI 2021 10 ORANG
TOTAL
 PROLANIS
PP

NAMA BIAYA INSTRUKTUR BESAR TARIF

INSTRUKTUR (Rp) (Rp)

ANI 200,000 400,000

ANI 200,000 400,000
ANI 200,000 400,000
ANI 200,000 400,000
ANTO 250,000 250,000
150,000 150,000
2,000,000
 LAPORAN KEGIATAN PROLANIS
NAMA FASKES
NAMA CLUB PROLANIS
BULAN …............

I PESERTA
Peserta Kegiatan Prolanis Klub (nama klub) terdiri dari peserta program Prolanis dengan diagnosa HT dan DM
Peserta yang ikut kegiatan prolanis adalah peserta yang sudah di daftar di Pcare sebagai peserta prolanis

II RINCIAN KEGIATAN PROLANIS ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

BIAYA BIAYA
NAMA TANGGAL JUMLAH NAMA
NO KONSUMSI INSTRUKTUR
KEGIATAN KEGIATAN PESERTA HADIR INSTRUKTUR
(Rp) (Rp)
1 SENAM 2 JULI 2021 20 ORANG 200,000 ANI 200,000
2 SENAM 9 JULI 2021 20 ORANG 200,000 ANI 200,000
3 SENAM 12 JULI 2021 20 ORANG 200,000 ANI 200,000
4 SENAM 23 JULI 2021 20 ORANG 200,000 ANI 200,000
5 EDUKASI 12 JULI 2021 20 ORANG - ANTO 250,000
6 GDP 12 JULI 2021 10 ORANG 150,000
TOTAL

III PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban
kegiatan aktifitas fisik Prolanis di FKTP (nama FKTP)

Mamuju,…........... 2023

ttd

(Nama Pembuat Laporan)

 kertas print potrait bukan landscape

osa HT dan DM

BESAR TARIF
(Rp)

400,000
400,000
400,000
400,000
250,000
150,000
2,000,000

uju,…........... 2023

ma Pembuat Laporan)
 REKAPAN PELAYANAN PEMERIKSAAN GULA DARAH PUASA PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS/ KLINIK/ DPP
Tanggal

TANGGAL
NO NAMA NO KARTU JKN ALAMAT
PELAYANAN

1 SUDAERI 0000123456789 Jl. Kurungan Bassi no 10, mamuju 1 juli 2021

TOTAL
PUASA PESERTA PROLANIS

HASIL BESAR
NO HP
PEMERIKSAAN TARIF (Rp)

081123456789 187 mg/dl 15,000

15,000
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
KANTOR WILAYAH SULAWESI BARAT

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

NO. REG. MASUK : NO. REG KLAIM :

NAMA FASKES :
KODE FASKES :
BULAN PELAYANAN :
TAHUN PELAYANAN :

KODE DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHAT

NO JENIS PELAYANAN
AKUN KASUS HR / L / LR BIAYA KASUS HR / L / LR

1 Senam

2 Edukasi/ Penyuluhan

JUMLAH

………………………..……………………
PIMPINAN ……………...………………

(………………………………..………………

PETUGAS BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN

Tgl. Selesai Verifikasi : Tgl. Selesai Verifikasi : Setuju dibayar tanggal :
Ka. Unit Manajemen Pelayanan
Ka. Unit Umum & Keuangan Kepala Cabang
Kesehatan Primer

(………………………………………….) (………………………………………….) (……………………………...……………

SIAL KESEHATAN

UI (DIISI BPJS KESEHATAN)

BIAYA

……………..………………………
N ……………...……………………

…………………..…………………….)
ayar tanggal :

Kepala Cabang

……………………...…………….)
Silahkan diketik kembali menggunakan kop FKTP