KOP MASING-MASING INSTANSI

SURAT TUGAS
Nomor : ... (nomor surat asal instansi) …

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau Nomor :

005/DINKES.3.2/... tanggal .. Maret 2018 Perihal Undangan
Pelatihan Layanan KT (Konseling Testing) bagi Petugas Kesehatan
di 6 Kab/Kota Provinsi Riau, dengan ini Direktur
RSUD/KAPUS........ :

MEMERINTAHKAN ;

Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Instansi :

Untuk : Mengikuti Pelatihan Layanan KT (Konseling Testing) bagi

Petugas Kesehatan di 6 Kab/Kota Provinsi Riau di Pekanbaru
selama 3 (tiga) hari dari tanggal ....s.d.... April 2018.

Pembebanan Anggaran : Dibebankan pada Budget GF ATM Komponen AIDS NFMc Tahun
2018.

Demikian surat penugasan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan :
Pada Tanggal :

DIREKTUR RSUD/KAPUS....
(atasan langsung di Instansi asal)

..........................................
NIP. …………………………………………..
 LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA
PELATIHAN LAYANAN KT (KONSELING TESTING) BAGI PETUGAS
KESEHATAN DI 6 KAB/KOTA PROVINSI RIAU
BATCH I -- 9 S.D 11 APRIL 2018
BATCH II – 11 S.D 13 APRIL 2018

Nama Kabupaten/Kota :
Nama Instansi :
Nama Lengkap + Gelar (Sesuai KTP) :
1. Dokter : (L/P)
2. Bidan KIA/ Petugas TB : (L/P)
3. Analis : (L/P)
4. Petugas RR : (L/P)

................, ........... 2018

Diketahui / Disetujui Oleh,

Atasan Langsung,

........................................
NIP. ..................................

Mohon untuk mengisi lembar konfirmasi diatas dan mengirimkan kembali lembar konfirmasi ini
sebelum tanggal 4 April 2018 ke email : monev.riau@yahoo.com. Apabila lembar konfirmasi ini
telah dikirim, dimohon untuk tidak merubah peserta pada saat lembar konfirmasi telah dikirim.
Lembar konfirmasi ini akan dijadikan acuan pada saat registrasi di Hotel. Pihak Hotel/Panitia
berhak menolak peserta yang namanya tidak terdaftar dalam lembar konfirmasi dari masing-
masing layanan.
 KETENTUAN BAGI PESERTA

1. Peserta dari tiap fasyankes adalah 1 (satu) orang Dokter, 1 (satu) orang Bidan di Poli
KIA atau Petugas di Poli TB, 1 (satu) orang Petugas RR (Administrasi), dan 1
(satu) orang Analis yang bertugas aktif di Laboratorium.

2. Peserta harus membawa Surat Tugas dan SPPD dari Instansi masing-masing yang di tanda
tangani oleh atasan langsung sebanyak 2 (dua) rangkap.

3. Panitia tidak menanggung biaya yang timbul apabila peserta sakit selama kegiatan
berlangsung, diharapkan agar semua peserta membawa kartu BPJS masing-masing.

4. Lembar Konfirmasi Peserta sudah kami terima sebelum tanggal 4 April 2018 via Email ke :
monev.riau@yahoo.com (format terlampir).

5. Peserta diharapkan dapat melakukan check-in tepat waktu di Hotel Furaya

Pekanbaru pada hari Senin tanggal 9 April 2018 mulai Pukul 14.00 WIB (Batch I),
dan Rabu tanggal 11 April 2018 mulai Pukul 13.00 WIB (Batch II). (kegiatan
dilaksanakan sesuai jadwal tentatif)

6. Peserta yang datang terlambat maupun yang tidak dapat mengikuti pelatihan dari awal
hingga selesai, dipulangkan dengan biaya sendiri.

7. Panitia tidak menanggung makan siang peserta pada saat peserta check in.

8. Peserta diwajibkan mengikuti acara pembukaan pada tanggal 9 April 2018 jam 15.00 WIB
(Batch I), dan 11 April 2018 jam 14.00 WIB (Batch II).

9. Peserta juga diwajibkan mengikuti acara penutupan pada tanggal 11 April 2018 jam 12.00
WIB (Batch I) dan 13 April 2018 jam 12.00 WIB (Batch II).

10. Peserta menginap di Hotel Furaya Pekanbaru. Satu kamar ditempati oleh 2 orang yang
telah diatur oleh pihak hotel/panitia dan tidak bisa diubah-ubah.

CATATAN :
 Peserta tidak diperkenankan memasukan anggota keluarga atau teman didalam kamar
untuk menginap. Jika membawa anggota keluarga/teman, harus membayar sendiri
biaya kamar hotel, dll.
 Pemakaian telepon, minibar, laundry selama pelatihan bukan menjadi tanggung jawab
Panitia

11. Kegiatan ini dibiayai dari GF ATM Komponen AIDS NFMc Provinsi Riau. Peserta ditanggung
perdiem selama 3 hari, akomodasi, konsumsi selama pelatihan dan biaya transportasi (PP)
dengan rincian sebagai berikut :
- Transport Inhil – PKU (PP) : Rp 370.000,-
- Transport Rohil – PKU (PP) : Rp 330.000,-
- Transport Dumai – PKU (PP) : Rp 300.000,-
- Transport Rohul – PKU (PP) : Rp 300.000,-
- Transport Siak – PKU (PP) : Rp 200.000,-
- Transport Pelalawan – PKU (PP) : Rp 170.000,-
Panitia Penyelenggara
Kontak Person :
Tika Suci Pratiwi
Email : monev.riau@yahoo.com
HP : 085271610100