DATA KELENGKAPAN UJI KOMPETENSI

1. SK jenjang Jabfung terakhir

2. PAK Jabfung terakhir (PAK naik pangkat terakhir)
3. Surat Rekomendasi / Izin dari pimpinan untuk mengikuti Uji Kompetensi (Format terlampir)
4. SKP 2 tahun terakhir (2017 dan 2018)
5. Logbook 1 tahun terakhir (Juli 2018 s/d Juni 2019)
Isi Logbook : Jika catatan harian harus yang asli, dan jika dari dokumen puskesmas : fotocopy cap
basah dan ditandatangani atasan langsung
6. Surat pernyataan Peserta Uji Kompetensi bermaterai 6000 (Format terlampir)
7. Fotocopy Ijazah terakhir : Legalisir
8. Fotocopy sertifikat pelatihan + Asli
9. Pas foto ukuran 4 x 6 latar belakang merah = 2 lembar
10. Membawa DUPAK terhitung dari setelah pangkat terakhir sampai dengan periode Januari – Juni
2019 yang nilai Angka Kreditnya sudah mencukupi untuk perubahan fungsional.
11. Membawa STR Asli yang masih berlaku, jika dalam proses perpanjangan, harus melampirkan
Surat dalam pengurusan dari MTKP.
12. Memilih 5 kegiatan DUPAK yang disertai bukti fisik masing-masing kegiatan minimal 3 kegiatan
yang asli / fotocopy cap basah yang ditandatangani atasan langsung.
Dokumen bukti fisik terdiri dari :
a. Fotocopy rekam medic pasien yang ada tandatangan yang bersangkutan
b. SPT, daftar hadir & LHP Supervisi
c. Untuk jenjang Jabfung Ahli, dari jenjang Ahli Pertama ke Ahli Muda, dari jenjang Ahli Muda
ke jenjang Ahli Madya harus melampirkan Bukti Pengembangan Profesi dalam bentuk
Makalah.
13. Semua berkas dibuat rangkap 2 (dua) dimasukkan ke dalam map kertas bertulang dengan
ketentuan :
a. Jenjang Jabfung Pelaksana ke Jabfung Mahir = Map warna Hijau
b. Jenjang Jabfung Mahir ke Jabfung Penyelia = Map warna Merah
c. Jenjang Jabfung Ahli Pertama ke Jabfung Ahli Muda = Map warna Kuning
d. Jenjang Jabfung Ahli Muda ke Jabfung Ahli Madya = Map warna Biru
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat / Gol saat ini :
Pendidikan Terakhir :
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :
Kenaikan Jenis Jabatan Fungsional :
Jenis Kelamin :
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Pelalawan
Unit Kerja : Puskesmas ……………….
Alamat Instansi :
Kabupaten :
Provinsi :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar-
benar hasil karya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

………………….., November 2019

Peserta Uji Kompentensi

Materai 6000

(…………………………………………..)

NIP………………………………………

Mengetahui,

Kepala Puskesmas …………….. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pelalawan Kabupaten Pelalawan

(…………………………………….) H. ASRIL K, SKM, M. Kes.

NIP. ……………………………………….. Pembina Tk. I
NIP. 19700506 199101 1 001
 KOP PUSKESMAS
REKOMENDASI UJI KOMPETENSI
Nomor : ……………………………

Kepala BLUD Puskesmas………………………… dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Adalah benar pegawai BLUD Puskesmas……………… yang telah melaksanakan tugas secara terus menerus
dan berdedikasi baik, untuk itu diberikan Rekomendasi / Izin untuk mengikuti Uji Kompetensi pada
tanggal 12 November 2019 di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan.

………………….., November 2019

Kepala Puskesmas ………………..

(…………………………………………..)
NIP………………………………………