Formulir Kredensialing BPJS

Lampiran - I
APLIKASI PENGAJUAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
TAHUN 2016
PETUNJUK PENGISIAN
Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai berikut:
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan
2" N/A".menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.
Telah
3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti pendukungnya
BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh

APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN Lampiran - I
I. DATA FASILITAS KESEHATAN
1. Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………..

No. Hp : ................................ Email Pribadi :...........................................
No. SK Pimpinan : ........................................... SK Dilampirkan Ya Tidak
No. Nota Dinas : ............................... Nota Dilampirkan Ya Tidak
3. Tipe Praktek : Perorangan/ DPP Klinik dg Rawatan Klinik Non Perawatan

Puskesmas Dg rawatan Puskesmas Non Perawatan PONED NON PONED
Faskes TNI Faskes POLRI Lainnya ………
4. No. Surat Izin Operasional (SIO) SIO Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIO s/d : .......................
: .........................................................
(Khusus Klinik/ Pusk/ Faskes TNI/Polri)
5. Status Gedung FKTP Milik Pribadi Milik Pemerintah Pusat / Daerah
Sewa jika sewa untuk jangka waktu berapa lama..............bln/ tahun*), Sejak..................................sd..................................
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor : ………………………………………………. (diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)
HUN 2015
b. Kelurahan : ………………………………………………. Latitude :
c. Kecamatan : ………………………………………………. Longititude :
d. Kab/ Kota : ……………………………………………….
e. Propinsi : ………………………………………………. Kode Pos : ……......………
6. Alamat Email FKTP : ………………………………………………………………………………………………..
7. Telepon - Faksimili : Fixed …………………………………

Faks. …………………………………
8. NPWP :
II. DATA KETENAGAAN

1. Kelengkapan Administrasi
a. Dokter Penanggung Jawab FKTP:
1). Dokter
Nama dr. ……………………………………… No. Hp : ................................ Email :...........................................
No. SIP : ……………………. SIP Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIP s/d : .......................
No. SK : ........................................... SK Dilampirkan Ya Tidak
b. Jumlah Dokter Umum ............... Orang

1). Nama dr. ………………………………………… No. Hp : ................................ Email :...........................................
No. SIP : …................…………………...... SIP Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIP s/d : .......................
No. SK/ PKS : ........................................... SK Dilampirkan Ya Tidak
No. Nota Dinas : ........................................ Nota Dilampirkan Ya Tidak



Note: Jika dokter lebih dari 4 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
Page 1 of 4 Paraf Pimpinan FKTP :..........

2. Kelengkapan Administrasi dengan Dokter Pengganti (Khusus DPP)
No. SIP : ……………………...... SIP Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIP s/d : .......................
Ya No. PKS : ..........................
Fotocopy PKS dg Pemilik FKTP PKS Dilampirkan
Tidak
TMT PKS : .......................... s/d .......................

Ya No. PKS : ..........................
Fotocopy PKS dg Pemilik FKTP PKS Dilampirkan
Tidak
TMT PKS : .......................... s/d .......................
3. Kelengkapan Administrasi dengan Dokter Gigi

a. Jika Pelayanan Gigi diberikan pada satu atap :
1). Nama : drg. ………………………………………… No. Hp : ................................ Email :...........................................

b. Jika Pelayanan Gigi diberikan Pada Jejaring :

1). Nama drg. ………………………………………… No. Hp : ................................ Email :................................................
Fotocopy PKS dengan Pemilik Ya No. PKS : ..........................
PKS Dilampirkan
FKTP Tidak Alamat Lengkap Jejaring : ......................................................
TMT PKS : .......................... s/d ....................... Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM *
No. Hp/ Telp Jejaring :...................................
4. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Kesehatan Lain.

a. Bidan (jika pelayanan satu atap) : Jumlah Bidan : ...........Orang
Jumlah Tenaga Bidan : ...........Orang
1). Nama Bidan : ........................................ No. SIPB : .................... SIPB Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPB s/d : .......................
Note: Jika Bidan lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
b. Jika Pelayanan Materna dan Neonatal diberikan Pada Jejaring :

Jumlah Bidan Jejaring : ...........Orang
1). Nama Bidan : ............................. No. SIPB : ...……………………...... SIPB Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPB s/d : .......................
Fotocopy PKS dengan Pemilik Ya No. PKS : ..........................
PKS Dilampirkan
FKTP Tidak Alamat Lengkap Jejaring : .......................................................................................
Fotocopy PKS dengan Pemilik PKS Dilampirkan Ya No. PKS : ..........................
Fotocopy PKS dengan Pemilik PKS Dilampirkan Ya No. PKS : ..........................
Note: Jika Bidan Jejaring lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
b. Perawat : Jumlah Perawat : ............Orang

1). Nama Perawat : ........................................ No. SIK : .................... SIK Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIK s/d : .......................
Note: Jika Perawat lebih dari 3 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan

c. Perawat Gigi Jumlah Perawat Gigi : ............Orang
1). Nama : ..................................... No. SIK : .................... SIK Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPA s/d : .......................
Note: Jika perawat gigi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
d. Apoteker Jumlah Apoteker : ............Orang

1). Nama : ..................................... No. SIPAA : .................... SIPAA Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIPA s/d : .......................
Note: Jika Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
e. Asisten Apoteker Jumlah Ass. Apoteker :..............Orang

1). Nama : ..................................... No. SIK : .................... SIK Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIK s/d : .......................
Note: Jika Asisten Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
f. Analis Laboratorium Jumlah Analis Laboratorium : ............ Orang

Note: Jika Analis Lab. lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
g. Jumlah Nakes Lainnya :Sebutkan : 1. Jenis Nakes : .............................................. Jumlah : ........... Orang
2. Jenis Nakes : .............................................. Jumlah : ........... Orang
5. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Administrasi

Jumlah Tenaga Administrasi : .............. Orang
a. Nama : ........................
Ya No. PKS/ SK : .......................... TMT PKS/ SK : ............... s/d .......................
Fotokopy PKS/ SK dgn Pemilik FKTP PKS/ SK Dilampirkan
Tidak
b. Nama : ........................
Tidak
Note: Jika Tenaga Administrasi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
6. Organisasi / Asosiasi yang diikuti (Untuk DPP dan Dokter Penanggung Jawab) :
No Nama Organisasi
III. DATA PELAYANAN
1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d................., Sore/Malam, Pukul .................. s/d....................
b. Hari Minggu/Libur : ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d................., Sore/Malam, Pukul .................. s/d....................
2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang
3. Jumlah rata-rata Peserta BPJS Kesehatan yang dilayani per hari : .............. orang
4. Pelayanan Obat (Pilih)

Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Jika Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir) Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Jika Jejaring, Nama Apotek ................................................ , Nomor PKS ....................... Fotocopy PKS Dilampirkan : Ya Tidak
No. Surat Izin Apotek :............................................................. Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Alamat Lengkap Apotek : .......................................................
Jarak FKTP dengan Jejaring : ...............Meter/ KM * No. Hp/Telp : ....................................
5. Laboratorium (Pilih)
Jika diberikan oleh Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor PKS ...................... Fotocopy PKS Dilampirkan : Ya Tidak
No. Surat Izin Lab. : ................................................................. Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Alamat Lengkap Jejaring : ......................................................
Layanan satu atap, izin Dinkes No. ................................................ Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin Dinkes s/d : .......................
6. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
7. Penghargaan yang diterima (an FKTP atau Dokter Penanggung Jawab) :

1...................................................................................................................................................................... sertifikat dilampirkan Ya Tidak
8. Pelatihan Kompetensi ( mewakili salah satu dokter) :

1. Kedokteran keluarga, an.dr....................................................................................................................... sertifikat dilampirkan Ya Tidak
2. Sertifikat Keahlian medis Endokrin (PERKENI), an. dr. .............................................................................. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
3. Pelatihan Kesehatan Kerja, an. dr............................................................................................................... sertifikat dilampirkan Ya Tidak
4. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya (misal ATLS, ACLS, dll), sebutkan :
a. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
b. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
c. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
d. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
e. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran
adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila
dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.
………………………………, …………………………. 20…
Materai
Rp.6.000 dan
Stempel FKTP
Nama Pimpinan Faskes :

Lampiran - II
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

TAHUN 2016
(KLINIK)
PETUNJUK PENGISIAN
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan " N/A".
2 Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENTIALING
(KLINIK)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Koreksi ………………..
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Koreksi ………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan). Koreksi ………………..
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik Koreksi ………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM
A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang Koreksi ………………..
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
e. Perawat Gigi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
f. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang Koreksi ………………..
h. Asisten Apoteker tidak ada ≥ 1 orang Koreksi ………………..
i Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada Koreksi ………………..
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..
3. Pengalaman Kerjasama dengan Asuransi Kesehatan tiak pernah pernah (sebutkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..
4. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan……………………….......…....….…………..) Koreksi ………………..
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa Hak Milik Koreksi ………………..
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah Koreksi ………………..
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……. Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Konsultasi (Rawat Jalan) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang Periksa/ Konsultasi/ Tindakan Gigi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Page 1 of 4
3. Perlengkapan ruang praktik
a. Tempat tidur periksa (Rawat Jalan) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Tempat Tidur Rawat Inap Tidak Ada ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT Koreksi ………………..
c. Kursi pemeriksaan gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Kursi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Desinfektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Lap pengering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
4. Perlengkapan penunjang administrasi
a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Dispenser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. TV Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. AC Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Palu refleks Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Set infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Otoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Gunting perban Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
u. Scalpel Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
x. Snellen chart Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
2. Peralatan medis gigi mutlak
Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. RO Viewer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Bein Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Crayer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Nerbaken Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Masker Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Spuit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Glass Slab Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Glass Plate Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Page 2 of 4
2. Peralatan keadaan darurat
a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Ambu bag Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
4. Obat-obatan pelayanan gigi
a. Eugenol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Formokresol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formaldehide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Alkohol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Antiseptic Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Resin Composite Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Lidocaine Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
5. Obat Emergency Pelayanan Gigi
a. Antihistamin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Adrenalin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
6. Peralatan Medis Tambahan
Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. KB kit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Forsep spons Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pipet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
5. Peralatan Kunjungan Rumah
(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
b. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Senter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan (Rawat Jalan)
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
2. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan GIGI
a. Pelayanan Jejaring Layanan gigi satu atap Koreksi ………………..
b. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam Koreksi ………………..
c. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
3. Pelayanan Rawat Inap Tidak ada Ada Koreksi ………………..
4. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Pelayanan Maternal dan Neonatal Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
8. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
10. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
Page 3 of 4
E. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel
(………………………..………)
Page 4 of 4
Lampiran - II

TAHUN 2016
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, yakinkan bahwa Anda telah menyelesaikan sebagai
berikut:

(PUSKESMAS RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KRITERIA
Dokumen Pendukung
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Koreksi ………………..
Keterangan

1. Ketenagaan
c. Dokter jaga (berdasarkan daftar piket dokter jaga) tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
e. Perawat Gigi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
f. Perawat Jaga (berdasarkan daftar piket perawat jaga) tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
g. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
i. Asisten Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
j. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)
3. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..
1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah Koreksi ………………..
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
d. Sarana air bersih Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang KIA Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Pantry Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Hal 1 dari 4
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT Koreksi ………………..
c. Kursi pemeriksaan gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Kursi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :

Rincian :
Hal 2 dari 4
4. Obat-obatan medis umum

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi

f. Amalgam Set Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Fletcher Set Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
6. Obat Pelayanan Gigi Emergency


Rincian :

a. Pelayanan Jejaring Layanan gigi satu atap Koreksi ………………..
b. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam Koreksi ………………..
c. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
Hal 3 dari 4
1. Memenuhi Jam Praktek Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel
(………………………..………)
Hal 4 dari 4
Lampiran - II

TAHUN 2016
(PUSKESMAS NON RAWATAN)
PETUNJUK PENGISIAN

(PUSKESMAS NON RAWATAN)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
KRITERIA
Dokumen Pendukung
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Koreksi ………………..
Keterangan

1. Ketenagaan
c. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
d. Perawat gigi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang Koreksi ………………..
g. Asisten Apoteker tidak ada ≥ 1 orang Koreksi ………………..
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)
1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah Koreksi ………………..
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
d. Sarana air bersih Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang KIA Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Kursi pemeriksaan gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Desinfektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Lap pengering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Lemari untuk buku, blanko / formulir Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Hal 1 dari 3

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
Rincian :
4. Obat-obatan medis umum
Hal 2 dari 3
5. Obat-obatan Pelayanan Gigi
6. Obat Pelayanan Gigi Emergency
Rincian :
a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam > 6 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja Koreksi ………………..
a. Pelayanan Tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Jam Pelayanan Tidak Ada < 6 jam ≥ 6 jam Koreksi ………………..
c. Hari Pelayanan Tidak Ada < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel
(………………………..………)
Hal 3 dari 3
Lampiran - II

TAHUN 2016
(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
PETUNJUK PENGISIAN
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah
2 dengan " N/A".
Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.
3 Sebelum mengirimkan Aplikasi ini, pastikan bahwa Anda sudah melampirkan bukti
pendukungnya

(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KRITERIA
Dokumen Pendukung
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku Koreksi ………………..
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya. Koreksi ………………..
d. Surat Pernyataan kesediaanKesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan Koreksi ………………..
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku Koreksi ………………..

Keterangan

1. Ketenagaan
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Perawat tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Petugas Administrasi tidak ada ada Koreksi ………………..
2. Pelatihan Kompetensi

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter
2
26-50 meter
2
> 50 meter
2
Koreksi ………………..
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik Koreksi ………………..
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah Koreksi ………………..
e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Obat Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Lap pengering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Page 1 of 3
KRITERIA


Rincian :

3. Obat-obatan

Rincian :

Page 2 of 3
KRITERIA
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel
(………………………..………)
Page 3 of 3
Lampiran - I
APLIKASI PENGAJUAN
TAHUN 2016
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
PETUNJUK PENGISIAN
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah
2 dengan " N/A".
Telah menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.

APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN Lampiran - I
I. DATA FASILITAS KESEHATAN
1. Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………………………………..
2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………..

No. Hp : ................................ Email Pribadi :...........................................
No. SK Pimpinan : ........................................... SK Dilampirkan Ya Tidak
3. Tipe Praktek : Perorangan/ DPP Klinik dg Rawatan Klinik Non Perawatan

Puskesmas Dg rawatan Puskesmas Non Perawatan PONED NON PONED
Faskes TNI Faskes POLRI Lainnya ………
4. No. Surat Izin Operasional (SIO) SIO Dilampirkan Ya Tidak Berlaku SIO s/d : .......................
: .........................................................
(Khusus Klinik/ Pusk/ Faskes TNI/Polri)
5. Status Gedung FKTP Milik Pribadi Milik Pemerintah Pusat / Daerah
Sewa jika sewa untuk jangka waktu berapa lama..............bln/ tahun*), Sejak..................................sd..................................
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor : ………………………………………………. (diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)
b. Kelurahan : ………………………………………………. Latitude :
c. Kecamatan : ………………………………………………. Longititude :
d. Kab/ Kota : ……………………………………………….
e. Propinsi - Kode Pos : ……………………………………………….
6. Alamat Email FKTP : ………………………………………………………………………………………………..
7. Telepon - Faksimili : Fixed …………………………………
Faks. …………………………………
8. NPWP :
II. DATA KETENAGAAN
1. Kelengkapan Administrasi Pelayanan Gigi

a. Jika Pelayanan Gigi diberikan pada satu atap :

b. Perawat Gigi Jumlah Perawat Gigi : ............Orang

Note: Jika perawat gigi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
c. Apoteker Jumlah Apoteker : ............Orang

Note: Jika Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
d. Asisten Apoteker Jumlah Ass. Apoteker :..............Orang

Note: Jika Asisten Apoteker lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan

e. Jumlah Nakes Lainnya :Sebutkan : 1. Jenis Nakes : .............................................. Jumlah : ........... Orang
2. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Administrasi

Jumlah Tenaga Administrasi : .............. Orang
a. Nama : ........................
Tidak
b. Nama : ........................
Tidak
Note: Jika Tenaga Administrasi lebih dari 2 org dibuatkan dalam daftar tersendiri dan dapat di lampirkan
3. Organisasi / Asosiasi yang diikuti :
No Nama Organisasi
III. DATA PELAYANAN
1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d................., Sore/Malam, Pukul .................. s/d....................
b. Hari Minggu/Libur : ............. Jam, Pagi, Pukul .................. s/d................., Sore/Malam, Pukul .................. s/d....................
2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang
3. Jumlah rata-rata Peserta BPJS Kesehatan yang dilayani per hari : .............. orang
4. Pelayanan Obat (Pilih)

Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Jika Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir) Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Jika Jejaring, Nama Apotek ................................................ , Nomor PKS ....................... Fotocopy PKS Dilampirkan : Ya Tidak
No. Surat Izin Apotek :............................................................. Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin s/d : .......................
Alamat Lengkap Apotek : .......................................................
Layanan satu atap, izin Dinkes No. ................................................ Surat Izin Dilampirkan Ya Tidak Berlaku Surat Izin Dinkes s/d : .......................
6. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
7. Penghargaan yang diterima (an FKTP atau Dokter Penanggung Jawab) :

8. Pelatihan Kompetensi ( mewakili salah satu dokter) :

1. Kedokteran keluarga, an.dr....................................................................................................................... sertifikat dilampirkan Ya Tidak
2. Pelatihan Kesehatan Kerja, an. dr............................................................................................................... sertifikat dilampirkan Ya Tidak
3. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya (misal ATLS, ACLS, dll), sebutkan :
a. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
b. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
c. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
d. An. dr........................................... Nama sertfikat................................................................................. sertifikat dilampirkan Ya Tidak
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran
adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila
dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.
………………………………, …………………………. 20…
Materai
Rp.6.000 dan
Stempel FKTP
Nama Pimpinan Faskes :

Lampiran - II

TAHUN 2016
(DOKTER GIGI PRAKTIK PERORANGAN)
PETUNJUK PENGISIAN
1 Semua jawaban telah lengkap diisi. Jika ada pertanyaan yang tidak dapat diterapkan isilah dengan
2" N/A".menandatangani aplikasi ini diatas materai yang terdapat pada halaman terakhir.
Telah

(PRAKTIK DOKTER GIGI)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

KRITERIA
Dokumen Pendukung
b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku Koreksi ………………..
c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek. Koreksi ………………..
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan Koreksi ………………..
f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg Koreksi ………………..
Keterangan

1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Perawat Gigi tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Petugas Administrasi tidak ada ada Koreksi ………………..
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada Koreksi ………………..
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
(sebutkan )…………………..
1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2 Koreksi ………………..
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik Koreksi ………………..
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah Koreksi ………………..
e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Alat Sterilisasi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Page 1 of 2
KRITERIA
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS (Simplified Oral Hygiene Index ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
(minimal keterangan nilai OHIS)
Rincian :
2. Obat-obatan
3. Obat Emergency
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam Koreksi ………………..
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang-kadang Tidak Koreksi ………………..
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang-kadang Tidak Koreksi ………………..
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang-kadang Tidak Koreksi ………………..
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
ttd dan stempel
(………………………..………)
Page 2 of 2
SURAT PERNYATAAN DAN KOMITMEN
TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Dengan ini menyatakan :

1. Memenuhi syarat-syarat yang berhubungan dengan peraturan perundang-undang yang berlaku seperti
Surat Izin Operasional, SITU, NPWP dan SP/STR/SIP Dokter;
2. Bersedia mengendalikan rasio rujukan dengan target rasio 10% serta Rasio Rujukan Non Spesialistik
(RRNS) sesuai dengan peraturan yang berlaku;
3. Bersedia mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Bersedia melaksanakan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) secara holistic mencakup:
a. Pembentukan Klub Risti
b. Edukasi terhadap Peserta Klub Risti
c. Pemantauan status kesehatan Peserta
d. Melakukan Home Visite
5. Bersedia melaksanakan Program yang diselenggarakan BPJS Kesehatan yang berhubungan dengan
Promotiv dan Preventif terhadap Peserta;
6. Bersedia melaksanakan Pengelolaan dan mengoptimalkan Program Rujuk Balik (PRB);
7. Bersedia tidak menarik biaya apapun terhadap Peserta;
8. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran atas dugaan incorrect claim (ketidaksesuaian klaim)
atau Fraud berdasarkan hasil audit;
9. Menjamin ketersediaan dan kecukupan obat bagi Peserta;
10. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur Pelayanan bagi Peserta JKN
sesuai ketentuan dan sebagaiman diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi
Peserta;
11. Bersedia Mengimplementasikan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Primary Care (PCARE) dengan target
90%, serta menyediakan computer beserta jaringan Internet dan petugas untuk mengoperasikannya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Banda Aceh, Agustus 2016
Materai
6000
.......................................
Hal. 1 dari 1
Komitmen Terhadap Pelayanan
Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta BPJS Kesehatan
Paraf DPJ
DAFTAR BERKAS PENDUKUNG YANG PERLU DILAMPIRKAN
KEGIATAN RE-KREDENTIALING FKTP TAHUN 2016
KET :
V : WAJIB DILAMPIRKAN
- : TIDAK DILAMPIRKAN
OP : OPTIONAL, DILAMPIRKAN SESUAI PELAYANAN YANG DIBERIKAN
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS PUSKESMAS CHECKLIST KETERANGAN
RAWAT INAP
1 ASLI SURAT PERNYATAAN V
2 ASLI APLIKASI PENGAJUAN V
3 ASLI SELF ASESSMENT RE-KREDENTIALING V
4 ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING -
5 FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK -
6 FOTOKOPI NPWP PEMILIK -
7 FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI V
8 FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI V
9 FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL V
10 DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN
1 DOKTER PENANGGUNG JAWAB DAN DOKTER LAINNYA
SIP sesuai FKTP V
SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP V
2 DOKTER PENGGANTI
SIP OP
PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI OP
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP OP
4 PERAWAT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP OP
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP V
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP V
9 ANALIS LABORATORIUM
SIK sesuai FKTP OP
10 TENAGA ADMINSTRASI
PKS/ SK/ NOTA TUGAS/ SPRINT V
11 DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING
1 PELAYANAN OBAT
SIA OP
PKS DENGAN APOTEK OP
2 PELAYANAN GIGI
SIP OP
STR OP
PKS DENGAN DOKTER GIGI OP
3 PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL OLEH BIDAN
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
4 PELAYANAN LABORATORIUM
SURAT IZIN LABORATORIUM OP
PKS DENGAN LABORATORIUM OP
5 PELAYANAN RADIOLOGI
SURAT IZIN RADIOLOGI OP
PKS DENGAN RADIOLOGI OP
12 DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER V
2 DAFTAR PIKET PERAWAT V
Petugas Checklist
( ....................................... )
KET :
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS PUSKESMAS NON- CHECKLIST KETERANGAN
RAWAT INAP
7 FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI V
8 FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI V
SIP sesuai FKTP V
2 DOKTER PENGGANTI
SIP OP
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP OP
4 PERAWAT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP OP
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP V
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP V
SIK sesuai FKTP OP
1 PELAYANAN OBAT
SIA OP
2 PELAYANAN GIGI
SIP OP
STR OP
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
12 DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER -
2 DAFTAR PIKET PERAWAT -
Petugas Checklist
( ....................................... )
KET :
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS KLINIK SWASTA- CHECKLIST KETERANGAN
RAWAT INAP
4 ASLI PEMBERITAHUAN NO.REKENING V
5 FOTOKOPI NOMOR BUKU REKENING BANK V
6 FOTOKOPI NPWP PEMILIK V
7 FOTOKOPI SK BUPATI/ WALIKOTA NAMA BENDAHARA KAPITASI -
8 FOTOKOPI SK NO.REKENING KAPITASI BENDAHARA KAPITASI -
SIP sesuai FKTP V
SK/ SPRINT DAN NOTA TUGAS sesuai FKTP -
2 DOKTER PENGGANTI
SIP OP
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP OP
4 PERAWAT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP OP
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP OP
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP V
SIK sesuai FKTP OP
1 PELAYANAN OBAT
SIA V
PKS DENGAN APOTEK V
2 PELAYANAN GIGI
SIP OP
STR OP
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
SURAT IZIN LABORATORIUM V
PKS DENGAN LABORATORIUM V
12 DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER V
2 DAFTAR PIKET PERAWAT V
Petugas Checklist
( ....................................... )
KET :
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS KLINIK SWASTA CHECKLIST KETERANGAN
NON R. INAP
SIP sesuai FKTP V
2 DOKTER PENGGANTI
SIP OP
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP OP
4 PERAWAT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP OP
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP OP
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP V
SIK sesuai FKTP OP
1 PELAYANAN OBAT
SIA V
PKS DENGAN APOTEK V
2 PELAYANAN GIGI
SIP OP
STR OP
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
12 DOKUMEN TAMBAHAN
Petugas Checklist
( ....................................... )
KET :
JENIS FKTP
NO NAMA BERKAS CHECKLIST KETERANGAN
KLINIK TNI
DOKUMEN PENDUKUNG KETENAGAAN
SIP sesuai FKTP V
2 DOKTER PENGGANTI
SIP OP
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP OP
4 PERAWAT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP OP
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP OP
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP OP
SIK sesuai FKTP OP
DOKUMEN PENDUKUNG KERJASAMA DENGAN JEJARING
1 PELAYANAN OBAT
SIA OP
2 PELAYANAN GIGI
SIP OP
STR OP
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER OP
2 DAFTAR PIKET PERAWAT OP
Petugas Checklist
( ....................................... )
KET :
JENIS FKTP
KLINIK POLRI
SIP sesuai FKTP V
2 DOKTER PENGGANTI
SIP OP
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP OP
4 PERAWAT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP OP
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP OP
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP OP
SIK sesuai FKTP OP
1 PELAYANAN OBAT
SIA OP
2 PELAYANAN GIGI
SIP OP
STR OP
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
12 DOKUMEN TAMBAHAN
1 DAFTAR PIKET DOKTER OP
2 DAFTAR PIKET PERAWAT OP
Petugas Checklist
( ....................................... )
KET :
JENIS FKTP
DPP
9 FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL -
SIP sesuai FKTP V
2 DOKTER PENGGANTI
SIP V
PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI V
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP -
4 PERAWAT
SIK sesuai FKTP V
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP -
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP OP
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP V
SIK sesuai FKTP OP
1 PELAYANAN OBAT
SIA V
PKS DENGAN APOTEK V
2 PELAYANAN GIGI
SIP -
STR -
PKS DENGAN DOKTER GIGI -
SIB V
PKS DENGAN BIDAN V
12 DOKUMEN TAMBAHAN
Petugas Checklist
( ....................................... )
KET :
JENIS FKTP
DOKTER GIGI
9 FOTOKOPI SURAT IZIN OPERASIONAL -
SIP sesuai FKTP -
2 DOKTER PENGGANTI
SIP V
PKS DENGAN DOKTER PENGGANTI V
3 DOKTER GIGI
SIP sesuai FKTP V
4 PERAWAT
SIK sesuai FKTP -
5 PERAWAT GIGI
SIK sesuai FKTP V
6 BIDAN
SIPB sesuai FKTP -
7 APOTEKER
SIPA sesuai FKTP OP
8 ASISTEN APOTEKER
SIK sesuai FKTP V
SIK sesuai FKTP OP
1 PELAYANAN OBAT
SIA V
PKS DENGAN APOTEK V
2 PELAYANAN GIGI
SIP -
STR -
PKS DENGAN DOKTER GIGI -
SIB -
PKS DENGAN BIDAN -
SURAT IZIN LABORATORIUM -
PKS DENGAN LABORATORIUM -
SURAT IZIN RADIOLOGI -
PKS DENGAN RADIOLOGI -
12 DOKUMEN TAMBAHAN
Petugas Checklist
( ....................................... )
FOTO FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KEGIATAN REKREDENTIALING FKTP TAHUN 2016
1. Tampak Depan
2. Ruang Tunggu
3. Ruang Periksa/Konsultasi (Rawat Jalan)
4. Ruang Periksa/Konsultasi/Gigi
5. Ruang Rawat Inap
6. Ruang Tindakan
7. Ruang Rekam Medik
8. Ruang Obat/Farmasi
9. Ruang Adm/Tata usaha
10. Ruang Laboratorium

Formulir Kredensialing BPJS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Kredensialing BPJS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran - I

BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………..

3. Tipe Praktek : Perorangan/ DPP Klinik dg Rawatan Klinik Non Perawatan

7. Telepon - Faksimili : Fixed …………………………………

II. DATA KETENAGAAN

b. Jumlah Dokter Umum ............... Orang

2). Nama dr. ………………………………………… No. Hp : ................................ Email :...........................................

3). Nama dr. ………………………………………… No. Hp : ................................ Email :...........................................

4). Nama dr. ………………………………………… No. Hp : ................................ Email :...........................................

Page 1 of 4 Paraf Pimpinan FKTP :..........

2). Nama dr. ………………………………………… No. Hp : ................................ Email :...........................................

3. Kelengkapan Administrasi dengan Dokter Gigi

2). Nama : drg. ………………………………………… No. Hp : ................................ Email :...........................................

b. Jika Pelayanan Gigi diberikan Pada Jejaring :

4. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Kesehatan Lain.

b. Jika Pelayanan Materna dan Neonatal diberikan Pada Jejaring :

b. Perawat : Jumlah Perawat : ............Orang

Page 2 of 4 Paraf Pimpinan FKTP :..........

d. Apoteker Jumlah Apoteker : ............Orang

e. Asisten Apoteker Jumlah Ass. Apoteker :..............Orang

f. Analis Laboratorium Jumlah Analis Laboratorium : ............ Orang

5. Kelengkapan Administrasi dengan Tenaga Administrasi

III. DATA PELAYANAN

4. Pelayanan Obat (Pilih)

7. Penghargaan yang diterima (an FKTP atau Dokter Penanggung Jawab) :

8. Pelatihan Kompetensi ( mewakili salah satu dokter) :

………………………………, …………………………. 20…

Nama Pimpinan Faskes :

Page 4 of 4 Paraf Pimpinan FKTP :..........

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL VERIFIKASI TIM

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENTIALING

BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL VERIFIKASI TIM

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Peralatan medis gigi mutlak

4. Obat-obatan medis umum

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency

7. Peralatan Medis Tambahan

5. Peralatan Kunjungan Rumah

1. Memenuhi Jam Praktek Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENTIALING

BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh

II. PERSYARATAN TEKNIS

4. Perlengkapan penunjang administrasi

ttd dan stempel

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

BPJS Kesehatan Kantor Wilayah Aceh