Koba, .........................................

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kabupaten Bangka Tengah
Hal : Permohonan Rekomendasi Izin di –
Praktik Koba

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Alamat
No. Telp
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
untuk pengajuan Surat Izin Praktik, dengan alamat di :
Nama Tempat Praktik : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
No. Telp : ...........................................................................................
Email :……………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku;
3. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
4. Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku dan dilegalisir;
5. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (Satu) lembar;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik;
7. Surat Izin dari Pimpinan Instansi bagi yang bekerja di Fasyankes Pemerintah (untuk pengajuan
SIP Praktik Mandiri/ SIP di Klinik Swasta);
8. Bagi SIP yang kedua dan/atau yang ketiga wajib melampirkan fotocopy SIP sebelumnya;
9. Perjanjian Kerja Sama Penanganan Sampah Medis (untuk Praktik Mandiri/ Klinik Swasta).
10. Surat pelimpahan wewenang dari dokter penanggung jawab praktik (untuk Praktik mandiri
perawat)

Demikian permohonan Surat Rekomendasi disampaikan, dan saya bersedia jika Dinas Kesehatan akan
melakukan kunjungan penilaian tempat praktik mandiri yang saya ajukan dalam SIP tersebut.

Pemohon,

...................................................