RESUME JURNAL

Terapi Kombinasi Bubuk Ceftazidim dan Salep Mikonazol Dibandingkan

Monoterapi Salep Mikonazol pada Otitis Eksterna Campuran
(Kiakojuri, K., Omran, S.M., Elahi, M., Shahandeh, Z., Reza, M., Roushan, H., et al)

ABSTRAK

Latar Belakang : Otitis eksterna merupakan radang pada kanalis auditori dengan gejala
otalgia, otorhea, dan pruritus. Bakteri dan jamur merupakan agen penyebab terbesar dari
penyakit ini. Walaupun beberapa antifungi dan antibakteri biasanya telah digunakan untuk
mengobatinya, namun pemakaian terapi dengan kombinasi obat memiliki peran penting dalam
keberhasilan penyembuhan otitis ini.
Tujuan : Berdasarkan permasalahan terkait terapi otitis eksterna campuran tersebut, penelitian
ini bertujuan untuk mengevaluasi efektivitas obat kombinasi antara bubuk ceftazidim dan salep
mikonazol dibandingkan terapi menggunakan salep mikonazol saja.
Metode : Sebanyak 72 pasien dengan otitis eksterna campuran dibagi menjadi dua
kelompok,dimana kelompok perlakuan mendapat terapi kombinasi bubuk ceftazidim dan salep
mikonazol, sedangkan kelompok kontrol hanya mendapat salep mikonazol. Kedua kelompok
dievaluasi setelah 2 minggu. Diagnosis berupa otitis eksterna campuran ditegakkan berdasarkan
tanda, gejala, dan adanya bakteri maupun jamur yang dikonfirmasi melalui pemeriksaan
langsung maupun kultur.
Hasil : Pada kelompok perlakuan terdapat kelainan kanal seperti pembengkakan (67,7%), rasa
gatal (64,7%), dan pengeluaran discharge (90,3%). Sedangkan kelompok kontrol mengalami
pembengkakan (47,1%), gatal (26,3%), dan discharge (93,1%). Penyembuhan total dari gejala
dan tanda yang dialami sebanyak 23 pasien (67,6%) di kelompok perlakuan dan 11 pasien
(28,9%) di kelompok kontrol, dimana perbandingan keduanya bernilai p= 0,001. Kuman
Stafilokokus epidermidis dan Pseudomonas aeruginosa adalah bakteri yang paling banyak
ditemukan, sedangkan untuk agen jamur yang sering ditemukan saat kultur yaitu Aspergillus
spp dan Candida spp.
Kesimpulan : Berdasarkan hilangnya tanda dan gejala otitis eksterna campuran, didapatkan
bahwa penggunaan kombinasi antara bubuk ceftazidim dan salep mikonazol terbukti lebih baik
daripada menggunakan salep mikonazol saja.
LATAR BELAKANG

Otitis eksterna adalah proses inflamasi di kanalis eksterna telinga, termasuk daun telinga,
liang telinga maupun membran timpani. Gejala otitis eksterna yakni otalgia, otorhea, pruritus,
rasa penuh di telinga, gangguan pendengaran, dan tinnitus. Otalgia dan otorhea merupakan
gejala yang paling sering ditemukan pada kasus ini. Diperkirakan insidensi tahunan otitis
eksterna adalah 8,1 kasus tiap 1.000 penduduk. Bakteri dan jamur merupakan agen penyebab
tersering, dimana agen terbanyak adalah dari Pseudomonas spp dan Aspergillus spp. Beberapa
terapi kombinasi telah digunakan untuk menyembuhkan otitis eksterna.
Sebuah penelitan di Inggria melaporkan bahwa terapi kombinasi (neomisin, gramisidin
dan nistatin dibandingkan gliserin itamol) untuk mengobati 64 pasien dengan otitis eksterna
menunjukkan hasil yang tidak berbeda bermakna. Penelitian lain di Spanyol juga melaporkan
bahwa tidak ada perbedaan keefektifan terapi secara bermakna antara siklopiroks olamin dan
asam borat untuk pengobatan otitis eksterna. Pada penelitian lain yang membandingkan tiga
regimen berbeda (asam asetat; asam asetat + steroid; dan antibiotik + steroid) didapatkan bahwa
kombinasi terapi asam asetat + steroid memberikan hasil yang lebih baik daripada pemberian
asam asetat saja. Walaupun angka kejadian otitis eksterna di Iran cukup banyak, tetapi belum
ada protokol yang jelas untuk mengobati pasien dengan otitis eksterna campuran karena infeksi
bakteri dan jamur sekaligus.
Terapi kombinasi tersebut mungkin lebih baik daripada penggunaan antibiotik atau
antifungi saja. Ceftazidim, golongan sefalosporin generasi ketiga, memiliki afinitas dengan
reseptor yang lebih banyak sehingga meminimalisasi kerja beta laktamase. Antibiotik tersebut
secara signifikan lebih poten untuk melawan Pseudomonas spp. Telah diketahui bahwa
pemakaian lokal kombinasi ceftazidim dan mikonazol menunjukkan efikasi yang lebih baik
untuk pengobatan otitis eksterna campuran.

TUJUAN
Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efektivitas kombinasi obat ceftazidim dan
mikonazol dengan mikonazol saja dalam pengobatan otitis eksterna campuran di populasi
masyarakat Iran.

METODE
3.1. Etika Penelitian
Penelitian klinik ini teregistrasi dengan No. IRCT2013102713136N2 (www.irct.ir).
Selain itu komite etik dari Fakultas Kedokteran Universitas Babol, Iran, telah
 menyetujui desain dan protokol penelitian (kode No. 3810). Pasien yang ikut serta
dalam penelitian ini telah dirahasiakan identitas dan informasi kesehatannya.

3.2. Desain Penelitian dan Populasi

Uji klinis acak terkontrol ini dilakukan untuk membandingkan efektifitas terapi
kombinasi ceftazidim dan mikonazol dengan monoterapi mikonazol saja pada otitis
eksterna campuran. Populasi didapatkan dari pasien yang datang ke Rumah Sakit
Ayatollah Rouhani selama tahun 2015 hingga 2016. Kriteria inklusi penelitian ini yakni
didapatkan gejala klinis otitis eksterna campuran seperti discharge, gatal, nyeri, dan
bengkak di telinga luar. Sedangkan kriteria eksklusi yaitu mengalami otitis media
kronik atau tidak adanya bakteri maupun jamur pada kultur mikroorganisme. Pasien
dengan immunocompromised juga dieksklusikan dari penelitian. Faktor risiko yang
ditemukan yakni sering mengorek telinga, higienitas yang kurang, penggunaan
antibiotik spektrum luas dalam waktu yang lama, dan pengobatan steroid. Informasi
yang dicatat meliputi tempat tinggal pasien, gejala klinik yang dirasakan, dan
pengobatan yang telah dijalani serta bagaimana hasilnya. Semua responden telah
mendapat persetujuan tertulis. Semua data serta kuisioner telah disimpan di tempat yang
aman dan hanya digunakan sesuai keperluan yang dibutuhkan dalam penelitian.

3.3. Jumlah Sampel

Sampel yang dibutuhkan diperkirakan sebanyak 72 pasien berdasarkan 10% kegagalan
terapi mikonazol karena putus obat, dan 1% gagal terapi menggunakan kombinasi
ceftazidim dengan mikonazol karena putus obat juga.

3.4. Diagnosis Otitis Eksterna Campuran

Diagnosis otitis eksterna diperoleh berdasarkan adanya gejala klinik seperti nyeri,
bengkak, gatal, dan otorhea. Sedangkan diagnosis infeksi campuran didapatkan dari
tanda klinik, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan langsung melalui uji mikrobiologi
serta kultur mikroba dimana kedua jenis mirkoorganisme harus ada.

3.5. Pengobatan
Liang telinga dibersihkan menggunakan hidrogen peroksida 2% lalu dikeringkan
menggunakan swab. Selanjutnya diberikan larutan borat alkohol (98% etanol dan 2%
asam borat). Pasien dibagi menjadi dua kelompok secara acak dimana kelompok
pertama / kelompok perlakuan / kelompok kasus (n = 34) mendapat mikonazol topikal
100 mg yang diberikan melalui kateter steril serta diberikan pula bubuk ceftazidim 100
 mg melalui insuflasi. Sedangkan kelompok kedua / kelompok kontrol (n = 38) mendapat
100 mg salep mikonazol saja. Masing-masing kelompok tersebut mendapatkan dosis
tunggal terapi. Selanjutnya semua responden akan dievaluasi secara serempak pada hari
ke-14 post pemberian terapi. Evaluasi yang dilakukan terkait dengan tanda dan gejala
otitis eksterna campuran yang masih dialami.

3.6. Analisis Statistik

Semua data dianalisis menggunakan SPSS versi 18.0. Variabel kategorik diolah
mengunakan uji t-test, dan variabel kualitatif menggunakan uji Chi-square. Nilai alpha
dan kesalahan beta masing-masing 0,05 dan 0,20. Untuk membandingkan efektivitas
terapi di kedua kelompok, digunakan analysis of variance test. Nilai p < 0,05 diartikan
signifikan secara statistik.

HASIL
4.1. Demografi dan Temuan Klinik
Sebanyak 72 responden telah mengikuti penelitian hingga akhir (kelompok perlakuan n
= 43; kelompok kontrol n = 38). Rata-rata usia kelompok perlakuan 42,79+19,89 tahun
dan kelompok kontrol 45,55+19,05 tahun (p=0,55). Data epidemiologi dan temuan
klinik responden disajikan dalan Tabel 1. Sebelum diberikan intervensi pengobatan dari
penelitian ini, manifestasi klinik kedua kelompok adalah sama secara statistik. Setelah
pengobatan diberikan, terdapat perbaikan klinik dari gatal (p=0,005) dan penurunan
pendengaran (p=0,022). Semua tanda dan gejala otitis eksterna menghilang secara
paripurna pada 23 pasien di kelompok perlakuan (67,6%) dan 11 pasien di kelompok
kontrol (28,9), dimana perbandingan kedua hal tersebut memiliki p=0,001. Tabel 2
memperlihatkan rincian hasil perolehan data dua kelompok penelitian.

Tabel 1. Demografi dan Temuan Klinis Kelompok Penelitian

 Tabel 2. Hasil Evaluasi Post Pemberian Terapi

4.2. Temuan Laboratorium

Pemeriksaan langsung menunjukkan bahwa bakteri kokus Gram positif merupakan agen
terbanyak penyebab otitis eksterna campuran di kedua kelompok, lalu diikuti dengan
basil Gram positif dan negatif di kelompok perlakuan, serta basil Gram positif di
kelompok kontrol. Miselium asli (55,88%) dan pseudomiselium, dengan atau tanpa sel
yeast (44,12%) ditemukaan di kelompok perlakuan, sedangkan kelompok kontrol
didapatkan miselium asli 63,16%, pseudomiselium 36,84% pasien. Stafilokokus
epidermidis, Pseudomonas spp, dan difteroids adalah agen bakteri yang paling sering
menginfeksi di masing-masing kelompok (Tabel 3), diikuti dengan agen fungal
terbanyak seperti Aspergillus spp terutama Aspergillus Niger dan Candida spp yang
ditemukan saat kultur (Tabel 4).

Tabel 3. Hasil Isolasi Kultur Bakteri dari Responden Otitis Eksterna Campuran
 Tabel 4. Hasil Isolasi Kultur Fungi dari Responden Otitis Eksterna Campuran

DISKUSI
Saat ini, dikarenakan tidak adanya protokol spesifik untuk terapi otitis eksterna campuran,
pengobatannya masih berdasarkan pengalaman tiap klinisi maupun sumber daya medis saja.
Penelitian sebelumnya mengungkapkan bahwa kekambuhan selama masa perawatan mungkin
berhubungan dengan kebiasaan penggunaan antibiotik sebagai terapi otitis eksterna. Penelitian
lain juga menyebutkan bahwa kombinasi obat antibakteri dan antifungi lebih baik untuk dipilih
dibandingkan pemberian antifungi saja. Pernyataan ini konsisten dengan hasil yang ditemukan
pada studi lanjut yang lainnya. Sebuah penelitian terdahulu melaporkan bahwa kombinasi obat
Triadcorryl (TAC) dengan agen antibiotik (neomisin, gramisidin, dan nistatin) terbukti lebih
efektif dibandingkan gliserin itamol saja untuk meredakan nyeri pada pasien dengan otitis
eksterna berat akut (yaitu kasus dengan gejala klinik otitis eksterna selama + 6 bulan).
Akan tetapi durasi rata-rata responden yang mengalami otitis eksterna dalam penelitian
ini adalah 7 bulan. Studi sebelumnya melaporkan bahwa pasien dengan terapi antibiotik jangka
panjang akan berisiko untuk mengalami kolonisasi jamur di telinga luar, sehingga terapi juga
harus dikombinasi dengan antifungal. Penelitian lain mengungkapkan bahwa terapi kombinasi
antara antibakteri dan antifungi dapat meningkatkan derajat kesembuhan. Secara spesifik gejala
otitis eksterna campuran akan sembuh sempurna pada 67% pasien yang diberi terapi kombinasi
dibandingkan dengan monoterapi. Tingkat penyembuhan dilaporkan oleh Abelardo, et al., lebih
baik melalui pemberian antibiotik dan steroid selama 2 minggu.
Balen, et al., membandingkan monoterapi dan terapi kombiasi obat (steroid saja; steroid
+ asam asetat; dan steroid + antibotik) pada kasus otitis eksterna dan melaporkan hasil bahwa
tingkat kesembuhan sebanyak 40% terjadi pada kelompok pasien dengan terapi kombinasi
selama seminggu, dimana agen penyebab tersering yaitu bakteri komensal seperti S.
epidermidis dan P. aeruginosa yang konsisten dengan penelitian lain. Akan tetapi rasa gatal,
penurunan pendengaran, dan rasa berputar merupakan gejala ikutan terapi kombinasi tersebut.
 Berbeda dengan studi oleh Rosenfeld, et al., yang dilakukan di Amerika Serikat, gejala
ikutan tersebut justru tetap muncul baik pada monoterapi steroid maupun terapi kombinasi
steroid + antibiotik. Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh lebih beratnya derajat otitis
eksterna yang diteliti oleh Rosenfeld, et al., ini. Mosges, et al., melaporkan bahwa 61%
sembuhnya pembengkakan liang telinga pada kasus otitis eksterna terjadi pada pemberian
kombinasi terapi antibiotik dan steroid selama 10 hari. Penelitian lain memaparkan bahwa
penggunaan antibiotik bubuk ceftazidim dosis tunggal terbukti memberikan hasil yang lebih
positif dibandingkan obat mikonazol topikal. Akan tetapi Mosges, et al., melaporkan tingkat
kesembuhan nyeri yang mencapai 90% jika dibandingkan dengan penelitian ini yang hanya
61,76% saja. Hal ini berhubungan dengan aktivitas antimikroba ceftazidim sediaan bubuk yang
inert dan memiliki efek secara fisik serta penetrasi yang berbeda.

KESIMPULAN
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penurunan pendengaran dan gatal dapat
sembuh di sebagian besar pasien dengan terapi kombinasi bubuk ceftazidim dan salep
mikonazol dibandingkan dengan terapi salep mikonazol saja. Secara keseluruhan, efikasi terapi
kombinasi bubuk ceftazidim dan salep mikonazol lebih baik daripada monoterapi mikonazol
pada perawatan pasien dengan otitis eksterna campuran.
 CRITICAL APPRAISAL

A. Analisis PICO
Patient / Problem : Pasien dengan otitis eksterna campuran
Intervention : Terapi kombinasi bubuk ceftazidim dan salep mikonazol
Comparison : Monoterapi salep mikonazol
Outcome : Gejala klinis otitis eksterna campuran

B. Identitas Jurnal
Judul artikel : Treatment of Mixed Otitis Externa Using Ceftazidime Powder and
Topical Miconazole Versus Topical Miconazole Only
Judul jurnal : Jundishapur Journal of Microbiology
Penulis : Kiakojuri, K., Omran, S.M., Elahi, M., Shahandeh, Z., Reza, M.,
Roushan, H., et al
Tempat terbit : Iran
Tahun terbit : 9 Oktober 2018

C. Hasil Critical Appraisal

No. Pertanyaan Jawaban Penjelasan
1 Apakah penelitian .
menyebutkan fokus
permasalahan
dengan jelas?
2 Apakah .
pengelompokan
pasien terhadap
terapi diacak?
3 Apakah pasien, .
petugas medis, dan
peneliti buta
terhadap
perlakuan?
4 Apakah .
karakteristik
pembagian
kelompok serupa
pada awal
penelitian?
5 Selain perlakuan .
penelitian, apakah
masing-masing
kelompok
mendapat
perlakuan yang
sama?
6 Apakah setiap .
pasien yang
diikutsertakan
dalam penelitian
dinilai secara tepat
dalam kesimpulan?
7 Seberapa besar .
efek terapi?
8 Seberapa tepat efek .
terapi?
9 Apakah hasil .
penelitian dapat
diterapkan?
10 Apakah semua .
hasil klinis penting
dipertimbangkan?
11 Apakah maanfaat .
terapi sebanding
dengan kerugian
dan biaya?