SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena tindak pidana kejahatan.
2. Tidak akan menuntun diangkat sebagai Calon Aparatur Sipil Negara (ASN).
3. Bersedia di tempatkan di wilayah pendamping yang di tetapkan oleh Dinas
Ketahanan Pangan Kabupaten Soppeng.
4. Tidak sedang terikat pekerjaan dengan institusi lain.
5. Apabila karena sesuatu hal diberhentikan dari tenaga pendamping, tidak akan
menuntut ganti rugi / uang pasongan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia memenuhi segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat Pernyataan.

Materai
6000

(……………………………….)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : …………………………………………………………
2. Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………………………
3. Alamat tempat lahir : …………………………………………………………

…………………………………………………………
…………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan*)
5. Agama : …………………………………………………………
6. Status Perkawinan : a. (Belum/sudah/pernah*)
b. Nama Istri/Suami : ………………………..
c. Jumlah anak : ………………………..
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Riwayat Pendidikan : a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. ………………………………………………………
9. Pengalaman Organisasi : a.………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. ………………………………………………………
10. Pengalaman Kerja : a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. ………………………………………………………

Daftar riwayat hidup ini di buat dengan sebenarnya untuk di gunakan sebagai bahan
pendaftaran Calon Tenaga Pendamping Penyuluh Pertanian pada Dinas Tanaman
Pangan, Hortikultura, Perkebunan dan Ketahanan Pangan Kabupaten Soppeng.

………………………..2020
Pendaftar,

(……………………………...)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON TENAGA PENDAMPING PENYULUH PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ……………………………………………………/………..tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No HP : …………………………………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Tenaga Pendamping Penyuluh Pertanian
(TPP) berdasarkan Pengumuman Penerimaan Tenaga Pendamping Penyuluh
Pertanian pada Dinas Tanaman Pangan, Hortikultura, Perkebunanan dan Ketahanan
Pangan Kabupaten Soppeng Nomor :
…………………………………………………………………...

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

sebagaimana di sebutkan dalam pengumuman tersebut.

………………………..2020
Pendaftar,

Materai
6000

(……………………………............)
 Watansoppeng,………………
Kepada
Yth. Kepala Dinas Tanaman Panagan,Hortikultura
Perkebunan dan Ketahanan Pangan Kab.
Soppeng Cq. Tim Seleksi Rekrumen Tenaga
Pendamping Penyuluh Pertanian (TPP)
di-
Watansoppeng

Lamp. : Berkas Lamaran

Perihal : Permohonan untuk menjadi Tenaga Pendamping
Penyuluh Pertanian Tahun 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan menjadi Tenaga Pendamping

Penyuluh Pertanian (TPP) Dinas Tanaman Pangan, Hortikultura, Perkebunan dan
Ketahanan Pangan Kabupaten Soppeng Tahun 2020
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat lamaran di tujukan kepada Kepala Dinas Tanaman Pangan, Hortikultura,
Perkebunan dan Ketahanan Pangan Kabupaten Soppeng Cq. Tim Seleksi
Penerimaan Tenaga Pendamping Penyuluh Pertanian (TPP)
2. Surat pendaftaran bermaterai Rp.6000 sebagai Calon Tenaga Pendamping
Penyuluh Pertanian (TPP)
3. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang telah dilegalisir oleh
Dinas Kependudukan Catatan sipil;
5. Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir dan transkip nilai (Legalisasi);
6. Daftar Riwayat Hidup (Format terlampir);
7. Sertifikat, Piagam, atau surat keterangan lainnya yang relevan dengan bidang
tugas/keahlian/profesi yang dimiliki (kalau ada);
8. Surat Keteranangan Kesehatan dari puskesmas atau Rumah sakit setempat;
9. Surat pernyataan bermaterai Rp.6000 berisi tentang (format terlampir);
a) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena tindak
pidana kejahatan.
b) Tidak akan menuntun diangkat sebagai Calon Aparatur Sipil Negara (ASN).
c) Bersedia di tempatkan di wilayah pendamping yang di tetapkan oleh Dinas
Ketahanan Pangan Kabupaten Soppeng.
d) Tidak sedang terikat pekerjaan dengan institusi lain.
e) Apabila karena sesuatu hal diberhentikan dari tenaga pendamping, tidak
akan menuntut ganti rugi / uang pasongan.
Demikian Surat Permohonan ini disampaikan untuk menjadikan maklum.

Pelamar
(…………………)