SENAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

( STIKES ) DUTA GAMA

Jl. Solo-Jogja KM.5, Ngaran, Mlese, Ceper, Klaten – 57465, Telp. / Fax. (0272) 332362/ 332363

KELENGKAPAN DOKUMEN
BAKAL CALON KETUA STIKES DUTA GAMA KLATEN
PERIODE 2019-2023

1. Surat pernyataan kesediaan dicalonkan sebagai Ketua;

2. Daftar Riwayat Hidup;
3. Salinan akta lahir atau kartu tanda penduduk dan KK;
4. Salinan ijazah S1, S2, dan S3 yang dilegalisasi;
5. Salinan Transkrip Nilai S1, S2 dan S3 ;
6. Salinan surat keputusan Menteri tentang pengangkatan sebagai lektor kepalaatau Guru
Besar;Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala/ Profesor/ Guru Besar (Jika Ada)
7. Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam)
bulan yang disahkan oleh atasan langsung (Jika Balon sbg Pegawai Tetap STIKES);
8. Surat pernyataan tidak pernah dipidana;
9. Surat pernyataan pakta integritas;
10. Visi, misi, dan program bakal calon Ketua.
11. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta Surat keterangan bebas narkotika,
prekursor, dan zat adiktiflainnya dari Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Soedjarwadi Provinsi
Jawa Tengah (Tes kesehatan dilakukan sesuai jadwal bila memenuhi persyaratan
administratif dengan biaya ditanggung STIKES);
VISI, MISI, DAN PROGRAM KERJA BAKAL CALON

VISI [tidak lebih dari 20 kata]

MISI [tidak lebih dari 40 kata]

PROGRAM KERJA [tidak lebih dari 200 kata]

 PAKTA INTEGRITAS
BAKALCALON KETUA STIKES DUTA GAMA KLATEN
PERIODE 2019-2023

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama (gelar ditulis lengkap) :

NIPY :
Jabatan Akademik :
Pangkat/Golongan :

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama proses penjaringan, penyaringan dan pemilihan
Ketua serta kelak jika terpilih sebagai Ketua STIKES Duta Gama Klaten bersedia menjaga kehormatan dan
kebaikan diri saya sendiri, keluarga, STIKES Duta Gama Klaten, Bangsa dan Negara Indonesia dengan:
1. Mempromosikan sikap dan tindakan jujur, santun dan amanah sebagai teladan bagi seluruh sivitas
akademika dan para pemangku kepentingan STIKES Duta Gama Klaten;
2. Tidak melakukan tekanan, ancaman, atau tindakan lainnya yang dikategorikan sebagai
penyimpangan kepada calon pemilih selama dalam proses penjaringan, penyaringan dan pemilihan
Ketua;
3. Tidak melakukan penyuapan atau menjanjikan berupa apapun kepada para pemilih atau para pihak
terasosiasi yang terlibat dalam proses penjaringan, penyaringan dan pemilihan Ketua;
4. Tidak meminta atau menerima suatu pemberian baik secara langsung atau tidak langsung dari pihak
manapun berupa apapun yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan berpotensi
mendorong terjadinya tindakan penyimpangan jabatan di kemudian hari;
5. Berkomitmen untuk berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan
manipulasi, korupsi, kolusi,nepotisme dan berbagai tindakan penyimpangan jabatan serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
6. Bersedia menanggung segala konsekuensi jika melanggar komitmen dalam Pakta Integritas sesuai
dengan peraturan di STIKES Duta Gama Klaten dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
di Republik Indonesia.

Dibuat di…………………
Pada tanggal…………………
Yang Membuat Pernyataan,
*)
Matera
i Rp.
6000,-

(……………………………………)
Mengetahui
Ketua Panitia,

Maryanti,S.SiT.,M.Kes
NIPY.02.002.042

*) Ditandatangani di depan Ketua Panitia.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA

Yang bertandatangan di bawahini :

a. Nama (gelar ditulis lengkap)
b. JenisKelamin
c. Pekerjaan /jabatan
d. Tempat
e. Tanggal lahir/umur
f. Alamat
:………………………………………………………………......
: Laki-laki / Perempuan *)
:……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
: ……………………………………/….........................tahun;
: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memiliki kekuatan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon Ketua STIKES Duta Gama Klaten sebagaimana dimaksud dalam
Pasal........ Peraturan Senat STIKES Duta Gama Klaten Nomor ......Tahun 2019 tentang Cara
Pemilihan Ketua STIKES Duta Gama Klaten Periode 2019-2023.

Dibuat di…………………
Pada tanggal…………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.
6000,-

(……………………………………)
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BAKAL CALON KETUA

Sesuai Pengumuman yang telah diterima tentang Tata Cara Pemilihan Ketua STIKES Duta Gama
Klaten Periode 2019 - 2023, bahwa saya yang bertandatangan di bawah ini :

g. Nama (gelar ditulis lengkap) :…………………………………………………

h. JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan *)
i. Pekerjaan /jabatan :…………………………………………………
j. Tempat Lahir :…………………………………………………
k. Tanggal lahir/umur : ………………………/..................tahun;
l. Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri dan menyatakan bersedia menjadi bakal calon Ketua STIKES Duta
Gama Klaten Periode 2019 - 2023.

Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : …………………
Pada tanggal : …………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.
6000,-

(……………………………....………)

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama (gelar ditulis lengkap) :…………………………………………………………………

2. Tempat danTanggalLahir :…………………………………………………………………
3. Alamat domisili :…………………………………………………………………
4. Jenis kelamin :Laki-laki / Perempuan *)
5. Agama :…………………………………………………………………
6. Status Perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *)
b. nama istri/ suami*) : ....................................................
c. jumlah anak................orang
7. Pekerjaan :…………………………………………………………………
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………………
b. …………………………………………………………
c. …………………………………………………………
9. PengalamanPekerjaan : a. …………………………………………………………
b. …………………………………………………………
c. …………………………………………………………
10. PengalamanOrganisasi : a. …………………………………………………………
b. …………………………………………………………
c. …………………………………………………………
11. Pengalaman yang mendukung tugas menjadi Ketua **) :
a. …………………………………………………………
b. …………………………………………………………
c. …………………………………………………………
dst
12. Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai Salinan bukti) :
a. …………………………………………………………
b. ................................................................................
c. ................................................................................
dst
13. Lain-lain :
…………………………………………………………........................................................................
.................................................................................................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon Ketua STIKES Duta Gama Klaten sebagaimana dimaksud Pasal
....ayat .......huruf ......... Peraturan Senat STIKES Duta Gama Klaten Nomor ..... Tahun 2019
tentang Tata Cara Pemilihan Ketua STIKES Duta Gama Klaten Periode 2019 -2023.

Dibuat di : …………………
Pada tanggal : …………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.
6000,-

(……………………………....………)
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan
**)Dapat dibuat dalam lembaran khusus
untuk menulis pengalaman yang mendukung
tugas menjadi Ketua.