Nama : …………………………………………...........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………..................
Usia : ……………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………...............
Alamat : ………………………………………...............
Nomor Telepon : ………………………………………...............
Email : ……………………………………..................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Ketua Karang Taruna Kecamatan Plakat Tinggi
berdasarkan Pengumuman Nomor : NOMOR: 2017-2022.016/PKTK-KECAMATAN
PLAKAT TINGGI/III/2023 tanggal 13 Maret 2023
Demikian Pendaftaran ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON KETUA KARANG TARUNA KECAMATAN PLAKAT TINGGI
PERIODE 2023 S.D 2028
1. Nama : ……………………………………………….........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………............
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………............
5. Agama : ……………………………………………............
6. Alamat : ……………………………………………............
7. No. Telepon/WA : ……………………………………………............
8. Email : ……………………………………………............
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
………..........…,.........……………, 2023
Yang membuat pernyataan
………………………