CHECKLIST PENGAJUAN KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS

SENAM : EDUKASI :: SENAM & EDUKASI ::

CHECKLIST
NO JENIS PELAYANAN
(√)
Kelengkapan Administrasi Umum
1 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) dari aplikasi pcare
Rekapitulasi Pelayanan (Umpan Balik FPK) dari aplikasi p-
2
care (diberikan setelah selesai di verifikasi BPJS Kesehatan)
3 Surat Tanggung Jawab Mutlak Materai 10.000 (Terlampir)
Kwitansi Tanda Terima Biaya Global
4
(Bag. telah di terima ditulis dari "BPJS Kesehatan")
Surat Pengantar Permohonan Pembayaran SPJ FKTP
5 (Format Bebas, memuat no rekening, total tagihan dan tanda
tangan Pimpinan FKTP)

Kelengkapan Khusus SENAM

Kwitansi biaya Honorarium Instruktur Senam
1
(Bag. Telah diterima ditulis dari "Nama FKTP pengaju")
Kwitansi / Nota Asli konsumsi
2
(Cap Toko Kue dan Tanda tangan Penjual & Pembeli)
3 Laporan Kegiatan (Terlampir)
Dokumentasi Kegiatan
4 (Min 6 Foto Kegiatan terdapat foto instruktur senam dan pemateri
serta peserta & 2 Foto Konsumsi)
Daftar Hadir
(Wajib di tanda tangan oleh Peserta yang hadir, Tidak boleh
5
coretan, jika terdapat kesalahan cukup di coret sekali dan paraf
Peserta/PIC)

Kelengkapan Khusus EDUKASI

Kwitansi biaya Honorarium Narasumber
(Untuk DPP, Jika yang menjadi narasumber adalah DPP yang
1 bersangkutan maka bagian telah diterima ditulis dari BPJS
Kesehatan, Untuk PKM dan Klinik, bagian telah di terima ditulis
dari "Nama FKTP Pengaju".)
Kwitansi / Nota Asli konsumsi
2
(Cap Toko Kue dan Tanda tangan Penjual & Pembeli)
3 Laporan Kegiatan (Terlampir)
Dokumentasi Kegiatan
4 (Min 6 Foto Kegiatan terdapat foto instruktur senam dan pemateri
serta peserta & 2 Foto Konsumsi/ Snack)
Daftar Hadir
(Wajib di tanda tangan oleh Peserta yang hadir, Tidak boleh
5
coretan, jika terdapat kesalahan cukup di coret sekali dan paraf
Peserta/PIC)
Fotokopi Materi + Notulen
6
(Materi harus berkaitan dengan DM dan HT)

…............., …............. 2023

Pengaju

…......................
Lampiran 7

Surat Pernyataan Mutlak

KOP SURAT (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : ……………………………………………(2)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………….. (3)

NIP/NRP/Nomor Pegawai : ………………………………….. (4)

Jabatan : ………………………………….. (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai
berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

(6)………………………,…………………………….20…..

Yang bertanda tangan

Materai 10.000/Stempel
………………………………………………………………

Keterangan :

(1) Diisi dengan logo/kop surat fasilitas kesehatan

(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
Format Laporan Kegiatan Kelompok Prolanis

LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS

(Nama Faskes)
(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis *) Diabetes
Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah ………. Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : ………………………/………………………………………………………………….
Tempat : ……………………………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………………………………

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber : …………………………………………………………………………………
Judul Materi Edukasi : …………………………………………………………………………………
Notulen Kegiatan : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
IV. RINCIAN BIAYA
Rincian Biaya
No Jenis Tagihan Biaya Honor Narasumber Biaya Konsumsi Total Biaya
1 Edukasi Prolanis

V. DAFTAR HADIR PESERTA

Terlampir

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi Kesehatan Prolanis di
FKTP (Nama FKTP)

……………., …………………….

Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan)
*) Pilih salah satu
 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
(Nama Faskes)
(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Aktivitas Fisik Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis *) Diabetes Mellitus/
Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah ………. Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : ………………………/……………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………………….……
Waktu : ……………………………………………………………………………………………

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Aktifitas Fisik : ……………… (Nama Jenis Senam/Aktifitas Fisik Lainnya)……………………….
Notulen Kegiatan : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
IV. RINCIAN BIAYA
Rincian Biaya
No Jenis Tagihan Biaya Honor Biaya Konsumsi Total Biaya
Instruktur Senam
1 Senam Prolanis

V. DAFTAR HADIR PESERTA

Terlampir

VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktivitas Fisik Prolanis di
FKTP (Nama FKTP)

……………., …………………….

Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan)

*) Pilih salah satu
 DAFTAR HADIR EDUKASI/ SENAM PROLANIS *

HARI/TGL KEGIATAN : .........................................................

NAMA FKTP : .........................................................

NAMA CLUB : .........................................................

JENIS PROLANIS HASIL GDP

TEKANAN
NO NAMA PESERTA NO KARTU BPJS ALAMAT NO TELP DM TANDA TANGAN*)
DM HT DARAH
PROLANIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

11

12

13

14

15

Notes * : Coret Salah satu judul Senam atau Edukasi …..................., 202..

Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pimpinan)