LAPORAN KEGIATAN PROLANIS

( FKTP )
( NAMA KLUB )
( JENIS KLUB )

KEGIATAN PROLANIS
BULAN…………
TAHUN ………..

(ALAMAT FKTP)
 LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS
(Nama Faskes)
(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis *)Diabetes
Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah ………. Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada:
Hari / tanggal :…………………………………………………………………………………………………

Tempat :…………………………………………………………………………………………………

Waktu :…………………………………………………………………………………………………
III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
Pembicara/ Narasumber :
…………………………………………………………………………………….....
Judul Materi Edukasi :
………………….........................................................................................
Notulen Kegiatan : ………………………………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….……………….
IV. RINCIAN BIAYA
(Meliputi biaya honorarium dan biaya konsumsi)
V. DAFTAR HADIR PESERTA
(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi Kesehatan Prolanis di
FKTP (Nama FKTP)

Sidoarjo,…………………………………

Tanda tangan dan stempel FKTP

*) pilih salah satu (Nama Pembuat Laporan)

 LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS
(Nama Faskes)
(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis *)Diabetes
Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah ………. Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari / tanggal :…………………………………………………………………………………………………

Tempat :…………………………………………………………………………………………………

Waktu :…………………………………………………………………………………………………
III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur :
…………………………………………………………………………………………
Jenis Aktifitas Fisik : :…………….…(Nama Jenis Senam/ Aktifitas Fisik lainnya)
…………………....
Susunan Acara : :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
VII. RINCIAN BIAYA
(Meliputi biaya honorarium dan biaya konsumsi)
VIII.DAFTAR HADIR PESERTA
(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis
di FKTP (Nama FKTP)
Sidoarjo,…………………………………

Tanda tangan dan stempel FKTP

*) pilih salah satu (Nama Pembuat Laporan)

 SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Nama FKTP : ..........................................................................................................................
Alamat FKTP : ..........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengajukan klaim kegiatan kelompok Prolanis bulan pelayanan................ tahun.........
secara lengkap dan tidak ada klaim susulan.
2. Bersedia meyimpan / mengarsipkan seluruh berkas klaim yang diajukan ke BPJS
Kesehatan.
3. Sudah melakukan pengecekkan dan evaluasi klaim kegiatan kelompok Prolanis yang
diajukan dan apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian bersedia
mengembalikan biaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,……………………………
Pimpinan FKTP

(nama terang,ttd, dan stempel FKTP)