KOP INSTANSI TERKAIT

Form A : DATA PUSKESMAS BARU UNTUK UPK RUJUKAN ARV

 Nama Resmi UPK :

 Alamat lengkap :

 Kabupaten / Kota :
 Provinsi :
 No. Telepon :
 No. Fax : -
 Kontak Person (nama penerima ARV) :
 No. Telp/HP/Email :
(utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV) :
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :
 Perawat PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :
 Petugas Laboratorium PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :

Note :
Rumah Sakit yang akan aktif menjadi layanan rujukan PDP (CST) dapat melengkapi data-data yang
ada di form ini. Setelah itu, form tersebut dikirim ke email monev.subditaids@gmail.com dan
arv_subditaids@yahoo.com dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan Dinkes Kabupaten/Kota
masing-masing disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP (CST)
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV