LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS

(Nama Faskes)
(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis *)Diabetes Mellitus/
Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah.............Orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : ………………………/ ……………………………………………………………………..

Tempat : ……………………………………………………………………………………………….
Waktu : ……………………………………………………………………………………………….

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : …………………………………………………………………………………….

Jenis Aktifitas Fisik : ………………… (Nama Jenis Senam/ Aktifitas Fisik lainnya) …………….

Susunan Acara : …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

VII. RINCIAN BIAYA

(Meliputi biaya honorarium dan biaya konsumsi)
VIII.DAFTAR HADIR PESERTA
(Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan)
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis di
FKTP (Nama FKTP)

……………., …………………….

Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan)

*) Pilih salah satu