A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien (DO dan DS)
………………………………………………………………………………….
2. Diagnosa Keperawatan :
…………………………………………………………………………………..
3. Tujuan :
……………………………………………………………………………………
4. Tindakan Keperawatan :
……………………………………………………………………………………
A. TOPIK
B. TUJUAN
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
C. AKTIVITAS DAN INDIKASI (Karakteristik/criteria dan Proses Seleksi)
D. PENGORGANISASIAN
Tim Terapis
Alat/Media
Metode
Setting
Program Antisipasi
E. PROSES PELAKSANAAN
Orientasi :
1) Salam terapeutik
2) Evaluasi/validasi
3) Kontrak (menjelaskan tujuan dan menjelaskan aturan permainan)
Tahap Kerja (Jelaskan kegiatan)
Tahap Terminasi
1) Evaluasi/Validasi
2) Rencana Tindak Lanjut
3) Kontrak yang akan datang
F. EVALUASI DAN DOKUMENTASI
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa:..................................................................................................
Nama Pasien :..................................................................................................
Hari/Tanggal :..................................................................................................
Hari Ke/Pertemuan Ke :..................................................................................................
Fase :..................................................................................................
DS
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................
3. Tujuan Keperawatan (Tulislah tujuan khusus keperawatan, yang akan dicapai pada
pertemuan ini sesuai diagnosa diatas, tulis tujuan khusus keberapa)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........................................................................................................
4. Tindakan Keperawatan (Tulis tindakan keperawatan secara teoritis dari tujuan
keperawatan diatas yang akan diselesaikan pada pertemuan ini)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........................................................................................................
III.STRATEGI KOMUNIKASI TERAPEUTIK
(Penjabaran dari semua tindakan keperawatan, buat semua dalam bentuk kalimat langsung)
1. Orientasi
Salam terapeutik
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
Memperkenalkan diri
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
Membuka pembicaraan dengan topik umum
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.....................................................................................................
Evaluasi/validasi tindak lanjut pada pertemuan sebelumnya
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
Membuat/validasi kontrak (Topik, Waktu, Tempat)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
2. Kerja
(Penjabaran tindakan keperawatan yang akan dilakukan pada pertemuan dengan kalimat
langsung)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................
3. Terminasi
Evaluasi perasaan klien setelah berbincang-bincang
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................
Nilai total
………, ………………………………
Penilai
( ………………………………….. )
PRODI DIII KEPERAWATAN POLTEKES JAMBI
…….., ……………………
Penilai
( …………………………………….. )
EVALUASI PENAMPILAN (CHECK LYST)
CASE CONFERENCE / SEMINAR
NILAI
TINGKAH LAKU
NO
1. Penyaji mempersiapkan presentasi dengan baik
2. Tujuan presentasi dikemukakan / didefinisikan dengan
jelas
3. Penyaji menerangkan konsep / informasi dengan jelas
4. Penyaji menyimpulkan konsep / informasi yang telah
diterangkan sebelum menyajikan konsep yang baru
5. Lingkungan menunjang diskusi
6. Penyaji mendorong untuk diskusi dengan baik
7. Pembagian waktu diatur dengan tepat
8. Pemakaian audio visual dan materi presentasi
digunakan dengan tepat
9. Isyu / masalah selalu presentasi didiskusikan / dianalisa
secara tepat
10. Secara umum saya puas dengan presentasi lain
TOTAL NILAI
…………, ……………………
Penilai
(………………………………….. )
TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (TAK)
Nama Mahasiswa:.........
( ……………………………….. )
PRODI DIII KEPERAWATAN POLTEKES JAMBI
NILAI INDIKATOR
ASPEK 1 2 3 4 PENILAIAN
NO
Fase Pra-interaksi Nilai 4 : bila 4 indikator di lakukan
1. Memilih dan menata lingkungan yang sesuai Nilai 3 : bila 3 indikator di lakukan
untuk interaksi Nilai 2 : bila 2 indikator di lakukan
2 Menyampaikan salam Nilai 1 : bila1 indikator di lakukan
3 Melakukan evaluasi/validasi
4 Menyampaikan kontrak: topik, tempat & waktu
Fase Kerja Nilai 4 : bila 5-6 indikator di lakukan
( …………………………….. )
PRODI DIII KEPERAWATAN POLTEKES JAMBI
NILAI INDIKATOR
ASPEK 1 2 3 4 PENILAIAN
NO
A TAHAP PERSIAPAN Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian terpenuhi
1 Menyusun rencana penyuluhan secara tertulis Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian terpenuhi
Penilai
(…………………………………………..….. )
FORMAT PENILAIAN UJI KOMPREHENSIF
KEPERAWATAN JIWA
Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal Ujian :
NILAI (N)
NO ASPEK YANG DINILAI KET
INDIKATOR 0 1 2 3 4
I. PENGKAJIAN
1 Salam Terapeutik 1. Mengucapkan salam Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
2. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama klien terpenuhi
3. Menyampaikan tujuan pertemuan *) Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
4. Merumuskan kontrak dengan klien terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
2 Pengumpulan Data 1. Memperhatikan keselamatan dan kenyamanan klien Nilai 4 : bila 5 indikator penilaian
2. Mengeksplorasi pikiran, perasaan dan perbuatan terpenuhi
3. Menggunakan sikap dan teknik komunikasi Nilai 3 : bila 3 -4 indikator penilaian
terapeutik *) terpenuhi
4. Menyampaikan kesimpulan dari data yang didapat Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
5. Melakukan pengumpulan data sesuai dengan terpenuhi
kontrak bersama Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
3 Analisa Data 1. Mengumpulkan data yang komprehensif dan akurat Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
2. Ketepatan data terpenuhi
3. Mengidentifikasikan masalah klien yang actual dan Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
potensial terpenuhi
4. Menentukan prioritas masalah Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
4 Diagnosa Keperawatan 1. Kemampuan merumuskan diagnose keperawatan Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
berdasarkan masalah dan kebutuhan klien terpenuhi
2. Menetapkan prioritas dari masalah klien Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
3. Menetapkan tujuan klien yang sesuai dan konsisten terpenuhi
dengan diagnosa Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
4. Menetapkan kriteria evaluasi yang dapat diukur terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
II. PERENCANAAN
1 Strategi Pelaksanaan 1. Menentukan topic pertemuan dengan jelas Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
Tindakan Keperawatan 2. Menentukan waktu pertemuan dengan tepat dan terpenuhi
jelas Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
3. Menentukan tempat pertemuan berdasarkan terpenuhi
kesepakatan dengan klien Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
4. Merumuskan perencanaan tindakan bersama klien terpenuhi
*) Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
2 Tujuan 1. Sesuai dengan rencana tindakan *) Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
2. Berfokus pada masalah terpenuhi
3. Menunjukkan perubahan perilaku klien Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
4. Sesuai dengan kemampuan klien terpenuhi
Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
3 Intervensi 1. Menyusun rencana tindakan keperawatan untuk Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
mencapai tujuan terpenuhi
2. Klien dan atau keluarga berpartisipasi dalam Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
rencana keperawatan jika mungkin Meliputi aspek terpenuhi
peningkatan dan pencegahan Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
3. Meliputi aspek peningkatan dan pencegahan terpenuhi
4. Meliputi aspek rehabilitasi dan pengobatan Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
III. PELAKSANAAN
1 Persiapan 1. Menyiapkan alat yang siap pakai untuk tindakan Nilai 4 : bila 5 indikator penilaian
keperawatan terpenuhi
2. Menyiapkan fisik dan psikologi klien Nilai 3 : bila 3 -4 indikator penilaian
3. Menyiapkan lingkungan klien terpenuhi
4. Menyampaikan tindakan yang akan dilakukan *) Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
5. Menyampaikan alasan tindakan yang akan terpenuhi
dilakukan Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
2 Tindakan Keperawatan 1. Sesuai dengan kesepakatan kontrak bersama klien Nilai 4 : bila 5 indikator penilaian
*) terpenuhi
2. Memperhatikan keamanan, keselamatan dan Nilai 3 : bila 3 -4 indikator penilaian
kenyamanan klien terpenuhi
3. Benar sesuai dengan prosedur *) Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
4. Menggunakan waktu secara efektif dan efesian terpenuhi
5. Sikap / Penampilan Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
IV. EVALUASI
1 Evaluasi Tindakan 1. Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
Keperawatan tindakan keperawatan terpenuhi
2. Mengobservasi perilaku klien (kemampuan dan Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
kemauan) setelah dilakukan tindakan keperawatan terpenuhi
3. Menilai hasil tindakan keperawatan berdasarkan Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
pada tujuan *) terpenuhi
4. Memecahkan masalah berdasarkan kebutuhan klien Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
2 Evaluasi 1. Membuat rencana tindak lanjut yang akan dilakukan Nilai 4 : bila 4 indikator penilaian
Perkembangan Klien klien secara mandiri terpenuhi
2. Menilai hasil tindakan keperawatan berdasarkan Nilai 3 : bila 3 indikator penilaian
tujuan *) terpenuhi
3. Memvalidasi hasil tindakan yang telah dilakukan * Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
4. Membuat kontrak tindakan keperawatan yang akan terpenuhi
datang Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
MELAKUKAN PENYULUHAN
1. Membuat rancangan penkes Nilai 4 : bila 5 indikator penilaian
2. Menyiapkan klien dan keluarga terpenuhi
3. Setting (tempat dan lingkungan) Nilai 3 : bila 3 -4 indikator penilaian
4. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga terpenuhi
5. Melaksanakan evaluasi hasil penkes Nilai 2 : bila 2 indicator penilaian
terpenuhi
Nilai 1 : bila 1 indikator penilaian
terpenuhi
Nilai 0 : bila tidak ada indicator
penilaian yang terpenuhi
JUMLAH
Bandung, …………………….20…..
Penilai
(……………………………………….)
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat,
nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan
dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan ..
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat
beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda (√) pada kotak
berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda (√) pada kotak
kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri
tanda (√) pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda (√ ) sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau
korban, dan atau saksi, maka beri tanda (√ ) pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke
dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1,2,3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan dat
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa,
jika ada beri tanda (√) pada kotak ya dan jika tidak beri tanda (√) pada kotak tidak. Apabila ada anggota
keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan
anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan
yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga,
contoh :
Keterangan :
= Perempuan
= Laki-laki
= Klien
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2 a, b, c, d
Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara,
minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama
yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik = gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot yang relatif kecil
d. Grimase = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor= jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan, mencuci
muka, mandi, mengeringkan tangan
4. Alam Perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir = objeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
5. Afek
a. Datar/dangkal = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
7. Persepsi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas,
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses Pikir
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
c. Kehilangan Asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya,
dan klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan
yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Bloking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
f. Perseverasi :berulang-ulang menceritakan suatu ide, tema scr berlebihan
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Isi Pikir
Data ini didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi:pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia: ketakutan yang pathologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentu
c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan
terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar
kemampuannya
10. Memori
Data ini didapatkan melalui wawancara
a. Gangguan daya : Tidak dapat mengingat kejadian yang
ingat jangka panjang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya : Tidak dapat mengingat kejadian yang
ingat jangka pendek terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya : Tidak dapat mengingat kejadian yang
ingat saat ini baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak
benar untuk menutupi gangguan daya ingat
e. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat
2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa
3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa Utama atau dengan prinsip Nanda.
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis :
a. Data subjektif dan data objektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO
5. Kolom perencanaan diisi dengan :
a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan khusus dapat berupa
tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan
dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus
yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa
6. Kolom rasional; tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan
7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana
a. Kolom Diagnosis
Tulis nomor dan rumusan diagnosa
b. Kolom Implementasi
Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana :
1. Tindakan perawat
2. Tindakan perawat bersama klien
3. Tindakan prawat bersama keluarga
4. Tindakan perawat bersama klien dan keluarga
5. Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga
6. Tindakan rujukan keperawatan
c. Kolom Evaluasi
1. Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baikobjektif maupun subjektif
2. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan. Jika ditemukan masalah baru, maka
dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa yang baru
3. Tuliskan rencana lanjutan, yang dapat berupa :
a. Rencana dilanjutkan : jika hasil evaluasi sesuai harapan
b. Selesai : jika tujuan telah tercapai
c. Modifikasi tindakan : jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai
d. Batal : jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada
d. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL DI RSU
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No :
Informan :
b. Status Nutrisi
Gangguan nutrisi
KEP Bulimia Nervosa
Anoreksia Overweight
Lainnya, Jelaskan : …………………………………………………………………
Kesehatan fisik
Sistem neurologi
Stroke Tumor otak
Trauma kepala Epilepsi
Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
Sistem kardivaskuler
Gagal Jantung MCI PJK
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem Pernafasan
Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
Sistem Pencernaan
Gastritis Ulkus peptic
Hepatitis Ca.Kolon
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem Urinaria
GGA/GGK Urolithiasis SIADH
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem Reproduksi
Ca.Mamae/Penis PMS
Gangguan.menstruasi Infertilitas
Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
Sistem Muskuloskeletal
Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem integument
Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
Sistem imunologi
HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem Hematologi
Leukimia Thalasemia
Hemofilia DIC
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem Endokrin
DM Hipo/hepertyroid
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
Sistem Panca indera
Tuli, ABD Buta Bisu
Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
d. Sensitivitas biologi
- Penggunaan obat
- Infeksi dan trauma
- Terpapar zat radioaktif
- Lainnya, Jelaskan ………………………………………………………………………
B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
Gangguan fungsi otak
trauma kepala Infeksi otak Anemia
Keracunan CO Hipoglikemia
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
b. Keterampilan verbal
Gangguan keterampilan verbal
Bisu Gagap introvert
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
Stroke Trauma kepala Tumor otak
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
c. Moral
Lingkungan
Daerah konflik Lapas Panti asuhan
Keluarga broken home Panti rehabilitasi
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………
d. Kepribadian
Mudah kecewa Mudah putus asa
Kecemasan tinggi Introvert
Lainnya, jelaskan ………………………………………………………………………
e. Self control
Gangguan mengkontrol stimulus
Suara Raba Gerakan Pengecapan
Penglihatan Penciuman
Jelaskan …………………………………………………………………………….
C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Gangguan tugas perkembangan
Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
Remaja Dewasa Lansia
Jelaskan …………………………………………………………………………….
b. Gender
Gangguan identitas
Waria Tomboy
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Peran gender
Sesuai Tidak sesuai
Jelaskan …………………………………………………………………………….
c. Pendidikan saat ini
Kegagalan putus sekolah
Lainnya, Jelaskan …………………………………………………………………..
d. Pendapatan
Kehilangan/penurunan pendapatan
Lainnya, Jelaskan ………………………………………………………………….
e. Pekerjaan
Lingkungan pekerjaan
Stresful Beresiko tinggi
Lainnya, Jelaskan …………………………………………………………………..
f. Status sosial saat ini
Tuna wisma Tuna susila
Tuna daksa Kehidupan terisolasi
Jelaskan …………………………………………………………………………….
g. Agama dan keyakinan
Aktivitas keagamaan
Dilarang Dibatasi
Lainnya, jelaskan …….
b. Status Nutrisi
Riwayat gangguan nutrisi
KEP Bulimia Nervosa
Anoreksia Overweight
Jelaskan …………………………………………………………………………….
Sistem integument
Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
Sistem imunologi
HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
Sistem Hematologi
Leukimia Thalasemia
Hemofilia DIC
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
Sistem Endokrin
DM Hipo/hepertyroid
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………
Sistem Panca indera
Tuli, ABD Buta Bisu
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
d. Sensitivitas biologi
Riwayat penggunaan obat
Riwayat infeksi dan trauma
Riwayat terpapar zat radioaktif
Jelaskan ………………………………………………………………………………...
b. Ketrampilan verbal
Riwayat gangguan ketrampilan verbal
Bisu Gagap introvert
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Riwayat penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
Stroke Trauma kepala Tumor otak
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
c. Moral
Riwayat lingkungan
Daerah konflik Lapas Panti asuhan
Klg broken home Panti rehabilitasi
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
d. Kepribadian
Mudah kecewa Mudah putus asa
Kecemasan tinggi Introvert
Lainnya, jelaskan ………………………………………………………………………
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Orang tua yang otoriter
Orang tua pilih kasih
Lainnya, jelaskan ………………………………………………………………………
f. Konsep diri
Gambaran diri : …………………………………………………………………….
Identitas diri : ………….........................................................................................
Peran : …………………………………………………………………….
Ideal diri : …………………………………………………………………….
Harga diri : …………………………………………………………………….
g. Motivasi
Riwayat penghargaan
Tidak pernah Sering Kadang-kadang Selalu
Jelaskan …………………………………………………………………………….
Riwayat kegagalan
Tidak pernah Sering Kadang-kadang Selalu
Jelaskan …………………………………………………………………………….
h. Pertahanan Psikologi
Ambang toleransi terhadap stress
Mudah cemas Mudah panik Mudah putus asa
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Riwayat gangguan tugas perkembangan
Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
Remaja Dewasa Lansia
Jelaskan …………………………………………………………………………….
i. Self control
Riwayat gangguan mengkontrol stimulus
Suara Raba Gerakan Pengecapan
Penglihatan Penciuman
Jelaskan …………………………………………………………………………….
C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Riwayat gangguan tugas perkembangan
Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
Remaja Dewasa Lansia
Jelaskan …………………………………………………………………………….
b. Gender
Riwayat gangguan identitas
Waria Tomboy
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Riwayat peran gender
Sesuai Tidak sesuai
Jelaskan …………………………………………………………………………….
c. Pendidikan
Tidak sekolah Tidak tamat sekolah
SD SMP SMA Perguruan tinggi
Jelaskan ………………………………………………………………………………
d. Pendapatan
Sesuai dengan kebutuhan
Tidak sesuai dengan kebutuhan
Jelaskan ………………………………………………………………………………
e. Pekerjaan
Riwayat lingkungan pekerjaan
Stresful Beresiko tinggi
Jelaskan …………………………………………………………………………….
f. Status sosial
Tuna wisma Tuna susila
Tuna daksa Kehidupan terisolasi
Jelaskan ………………………………………………………………………………...
g. Latar belakang budaya
Tuntutan peran yang terlalu tinggi
Paternalistic
Tinggal dikota besar
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
h. Agama dan keyakinan
Riwayat aktivitas keagamaan
Dilarang Dibatasi
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………
Kesalahan persepsi terhadap ajal
Jelaskan ………………………………………………………………………………...
i. Keikusertaan dalam politik
Riwayat kegiatan dalam politik/organisasi
Pernah Tidak pernah
Jalaskan …………………………………………………………………………….
j. Pengalaman sosial
Perubahan dalam kehidupan
Bencana Perang kerusuhan
Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Tekanan dalam pekerjaan : …………………………………………………………….
B. AFEKTIF
Afek datar
Wajah kebingungan
Kegembiraan berlebihan
Kesedihan yang berlarut,
Takut yang berlebihan
Marah
Curiga berlebihan
Defensif sensitif
C. FISIOLOGIS
D. PRILAKU
Mondar-mandir
Bicara sendiri
Tertawa sendiri
Daya tilik kurang
Tidak bisa mengontrol diri
Penampilan tidak sesuai
Prilaku yang diulang-ulang
Agresi
Gelisah
Negativism
Katatonia
Kaku
Gangguan ekstrapiramidal
Gerakan mata abnormal
Grimacin
Apraxia
Gaya berjalan abnormal
E. SOSIAL
Diam
Acuh dengan lingkungan
Paranoid
Personal hygiena jelek
Sulit berinteraksi
Tidak tertarik dengan kegiatan diversional
Penyimpangan seksual
Menarik diri
B. SOSIAL SUPPORT
Individu adekuat tidak adekuat
Keluarga adekuat tidak adekuat
Kelompok adekuat tidak adekuat
Masyarakat adekuat tidak adekuat
Jelaskan
…………………………………………………………………………………….
C. MATERIAL ASSET
Boros
pelit
Tidak punya uang untuk berobat
Tidak ada tabungan
Tidak memiliki barang berharga
D. POSITIF BELIEF
Keyakinan salah terhadap agama
Tidak memiliki motivasi
Penilaian negatif terhadap pelayanan kesehatan
Tidak menganggap itu suatu gangguan
VII. MEKANISME KOPING
Regresi
Proyeksi
Denial
Withdrawal
B. PSIKOLOGI
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami penyakit/gangguan yang
mempengaruhi fungsi intelegensinya bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami gangguan ketrampilan
verbal bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri
penjelasannya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami penyakit/gangguan yang
mempengaruhi ketrampilan verbal bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami
gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien tinggal di lingkungan yg dapat
mempengaruhi moral klien bila ya beri tanda " V " pada kotak lingkungan yg
berpengaruh. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada keluarga bagaimana kepribadian klien beri tanda " V " pada kotak
kepribadian. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana kemampuan klien mengendalikan stimulus
yang datang beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
C. SOSIAL BUDAYA
a. Tanyakan kepada keluarga adakah gangguan identitas yang dialami klien beri tanda " V
" pada kotak gangguan identitas. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran gender sesuai atau tidak beri tanda "
V " pada kotak. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendidikan klien, adakah kegagalan saat
ini, beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendapatan, adakah kehilangan/penurunan
beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana lingkungan pekerjaan, apakah stresful,
beresiko tinggi dan lannya, beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana status sosial saat ini beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
f. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana aktivitas keagamaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana persepsi klien terhadap ajal
g. Tanyakan kepada klien/ keluarga, apakah ada kegagalan dalam ikut serta dalam kegiatan
politik atau organisasi beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah perubahan kehidupan yang dialami klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana klien mencari pekerjaan dan adakah
tekanan dalam pekerjaan beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran sosial yang didapat klien saat ini beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
B. PSIKOLOGI
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
uang mempengaruhi fungsi otak dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan ketrampilan
verbal dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri
penjelasannya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
yang mempengaruhi ketrampilan verbal dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak
yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien tinggal di lingkungan yg dapat
mempengaruhi moral klien bila ya beri tanda " V " pada kotak lingkungan yg
berpengaruh. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada keluarga bagaimana kepribadian klien beri tanda " V " pada kotak
kepribadian. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (orang
tua otoriter/pilih kasih, kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama
tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien pada masa lalu
f. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
Identitas diri, tanyakan tentang
Status dan posisi klien sebelum dirawat.
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
Peran: Tanyakan,
Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
Ideal diri : Tanyakan,
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya
D. SOSIAL BUDAYA
a. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah tugas perkembangan klien yang mengalami
gangguan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada keluarga adakah gangguan identitas yang dialami klien beri tanda " V "
pada kotak gangguan identitas. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran gender sesuai atau tidak beri tanda " V
" pada kotak. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendidikan klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendapatan klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana lingkungan pekerjaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
f. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana status sosial klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
g. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana latar belakang budaya klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana aktivitas keagamaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana persepsi klien terhadap ajal
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga pernah atau tidak klien ikut serta dalam kegiatan politik
atau organisasi beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
j. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah perubahan kehidupan yang dialami klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana klien mencari pekerjaan dan adakah tekanan
dalam pekerjaan beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
k. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana riwayat peran sosial yang didapat klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
a. Heroin/putaw/morfin
eforia
mengantuk
bicara cadel
konstipasi
penurunan kesadaran
b. Ganja
eforia
mata merah
mulut kering
banyak bicara dan tertawa
nafsu makan meningkat
gangguan persepsi
c. Benzodiazepin
pengendalian diri berkurang
jalan sempoyongan
mengantuk
memperpanjang tidur
hilang kesadaran
d. Alkohol
mata merah
bicara cadel
perubahan persepsi
jalan sempoyongan
penurunan kemampuan menilai