Pedoman Umum Tata Naskah Dinas LDD

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI..........................................................................................................................1
DAFTAR TABEL...................................................................................................................4
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................................5
BAB 1 PENDAHULUAN...............................................................................................7
1.1 Latar Belakang.........................................................................................................7
1.2 Maksud dan Tujuan.................................................................................................7
1.3 Pengertian................................................................................................................8
1.4 Sasaran...................................................................................................................10
1.5 Asas........................................................................................................................11
1.6 Ruang Lingkup......................................................................................................12
1.7 Naskah yang Dirumuskan Dalam Tata Naskah.....................................................12
BAB 2 KEBIJAKAN TATA NASKAH.........................................................................14
2.1 Review Dokumen..................................................................................................14
2.2 Pengendalian dan Identifikasi Dokumen...............................................................14
2.3 Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur..........................................15
2.4 Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi kebijakan dan prosedur......................16
2.5 Pengelolaan regulasi dari luar RS..........................................................................17
2.6 Rentensi Dokumen................................................................................................17
2.7 Produk Dokumen...................................................................................................18
2.8 Penyimpanan Dokumen.........................................................................................19
BAB 3 NASKAH DINAS..............................................................................................20
3.1 Bentuk Surat..........................................................................................................20
3.2 Surat keluar Umum................................................................................................20
3.2.1 Kepala Surat...................................................................................................20
3.2.2 Isi/batang tubuh Surat.....................................................................................21
3.2.3 Kaki Surat.......................................................................................................22
3.3 Surat Keluar Khusus..............................................................................................23
1
3.3.1 Surat Keputusan/Peraturan.............................................................................24
3.3.2 Surat Perjanjian dengan pihak luar/eksternal Rumah Sakit...........................26
3.3.3 Surat Perjanjian Internal Rumah Sakit (Hubungan Kerja Karyawan)...........29
3.3.4 Instruksi..........................................................................................................31
3.3.5 Surat Edaran & Maklumat..............................................................................33
3.3.6 Surat Kuasa, Penugasan, Keterangan dan Rekomendasi...............................34
3.4 Pedoman & Panduan.............................................................................................36
3.4.1 Teknis Penulisan Pedoman dan Panduan.......................................................36
3.4.2 Pedoman Pengorganisasian............................................................................38
3.4.3 Pedoman Pelayanan........................................................................................43
3.4.4 Panduan Pelayanan.........................................................................................46
3.4.5 Program Kerja................................................................................................48
3.4.6 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).................................................................51
3.5 Memo Internal.......................................................................................................51
3.6 Penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO)................................................54
3.7 Evaluasi Standar Prosedur Operasional (SPO)......................................................56
3.8 Panduan Praktik Klinik (PPK)...............................................................................58
3.9 Standar Asuhan Keperawatan (SAK)....................................................................60
3.10 Sistem Pelaporan Kegiatan................................................................................61
3.10.1 Laporan Bulanan............................................................................................61
3.10.2 Sistem Pelaporan Diklat.................................................................................64
3.11 Notulen Rapat....................................................................................................65
3.12 Daftar Hadir.......................................................................................................66
3.13 Lembar Disposisi...............................................................................................67
3.14 Buku Ekspedisi..................................................................................................68
3.15 Stempel..............................................................................................................69
BAB 4 PENOMORAN NASKAH.................................................................................71
4.1 Surat keluar Umum................................................................................................71
4.2 Surat Keluar Khusus..............................................................................................72
4.3 Memo Internal dan Kode Bagian...........................................................................73
2
4.4 Standar Prosedur Operasional...............................................................................76
BAB 5 PENUTUP..........................................................................................................77
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................78
3
DAFTAR TABEL
Tabel 1: Checklist Evaluasi Pelaksanaan SPO.....................................................................56
Tabel 2: Kode Indek Surat....................................................................................................71
Tabel 3: Kode Indek Surat....................................................................................................72
Tabel 4: Abjad Kekhususan Surat........................................................................................73
Tabel 5: Kode Bagian/Instalasi/Subag/Unit.........................................................................73
4
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1: Format Surat Keluar Umum...............................................................................23
Gambar 2: Format Surat Keputusan Direktur......................................................................26
Gambar 3. Format Surat Perjanjian dengan pihak eksternal................................................29
Gambar 4. Format surat perjanjian dengan pihak internal...................................................30
Gambar 5. Format surat Instruksi.........................................................................................33
Gambar 6. format Maklumat................................................................................................34
Gambar 7. Surat Kuasa, Surat Tugas, Surat, dan Rekomendasi...........................................35
Gambar 8: Format memo Internal........................................................................................54
Gambar 9: Format Standar Prosedur Operasional................................................................58
Gambar 10: Format Panduan Praktik Klinik........................................................................59
Gambar 11: Format Standar Asuhan Keperawatan..............................................................60
Gambar 12: Format Risalah Rapat.......................................................................................66
Gambar 13: Format Daftar Hadir.........................................................................................67
Gambar 14: Format lembar disposisi surat masuk...............................................................68
Gambar 15: Format buku ekspedisi.....................................................................................69
Gambar 16: Format stempel Induk.......................................................................................69
Gambar 17: Stempel Unit Kerja...........................................................................................70
Gambar 18: Format Penomoran Surat Umum......................................................................71
Gambar 19: Format Penomoran Surat Khusus.....................................................................72
Gambar 20: Format Penomoran Memo Internal..................................................................73
Gambar 21: Format Penomoran SPO...................................................................................76
5
Lampiran : Surat Keputusan Direktur
Nomor : -----
Tentang : Pedoman Umum Tata Naskah RS
6
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pedoman Tata Naskah Dinas diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
jabatan di lingkungan RS. Salah satu komponen penting dalam penatalaksanaan RS adalah
administrasi umum dan tata usaha. Adapun Ruang lingkup administrasi umum dan tata
usaha dalam pedoman ini meliputi Surat menyurat, pedoman, panduan, kebijakan, memo
internal, Standar Prosedur Operasional (SPO), pencatatan hasil rapat (risalah rapat) agenda
surat menyurat, kearsipan, dan manajemen informasi intranet.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan (tata usaha, distribusi), penggunaan logo,
cap/stempel RS, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas RS sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi dan keseragaman format dan bahasa dalam penyelenggaraan tugas umum
secara berdaya guna dan berhasil guna untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas umum. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah Dinas
sebagai panduan atau acuan dalarn melaksanakan tata laksana naskah di lingkungan RS.
1.2 Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah Dinas RS adalah sebagai pedoman atau
acuan bagi para pejabat, kepanitiaan dan karyawan di lingkungan RS dalam
pengelolaan tata naskah dinas.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas RS bertujuan untuk :
7
a. Menciptakan kelancaran komunikasi tulis internal maupun ekstern yang
berdaya guna dan berhasil guna dalam rangka mendukung tertib administrasi.
b. Menjamin konsistensi dalam pembuatan regulasi dan tata usaha serta format
yang standar di RS
1.3 Pengertian
1. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah

dinas persuratan (komunikasi internal maupun eksternal), pencatatan/ agenda surat
menyurat, distribusi/ekspedisi, formulir, Standar Prosedur Operasional, Pencatatan
hasil Rapat (Notulen Rapat), penamaan lembaga singkatan, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
2. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
penyelesaian suatu kegiatan/masalahpekerjaan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para Saksi
3. Cap/Stempel adalah tulisan dan/atau lambang tingkat jabatan dan/atau instansi yang
digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku. dibubuhkan pada ruang
tanda tangan.
4. Kop Surat adalah bagian atas dari surat resmi RS yang berisikan logo, nama
perusahaan dan alamat lengkap.
5. Lambang/Logo RS adalah simbol RS yang dituangkan dalam gambar
-------------------------.
6. Faksimile adalah mesin elektronik untuk mengirim dan menerima surat naskah tulis
dan atau gambar melalui telepon dengan reproduksi fotografik.
7. Email adalah alat komunikasi berbasis web untuk mengirim atau menerima tulisan
dan atau gambar melalui media intranet dan atau internalet dengan reproduksi
fotografik.
8. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional termasuk tata letak dan penggunaan lambang logo, dan cap dinas
9. Kode Indek surat adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan kode indek surat
RS
10. Memo Internal adalah bentuk surat dinas internal yang dibuat oleh
Pejabat/Tim/Panitia dalam melaksanakan tugas guna menyampaian informasi,
8
petunjuk, laporan usulan, permohonan dalam internal baik secara vertikal dan
horisontal.
11. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan RS.
12. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
13. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
14. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan RS dalam rangka
penyelenggaraan tugas-tugas umum
15. Naskah dinas elektronis adalah naskah dinas berupa komunikasi dan informasi
yang dilakukan secara elektronik atau terekam dalam multimedia elektronis.
16. Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat berupa sampul surat,
terutama untuk surat keluar instansi.
17. Format adalah susunan naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk
tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel
18. Kebijakan RS adalah penetapan Direktur (pimpinan) pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat. Ditetapkan melalui peraturan atau keputusan
Direktur yang dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut
atau melampirkan dari peraturan/keputusan.
19. Pedoman RS adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan kata lain pedoman
mengatur beberapa hal
20. Panduan RS adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu kegiatan
21. Surat Perjanjian dengan pihak luar Rumah Sakit adalah suatu ikatan perjanjian
yang dilakukan antara rumah sakit dengan pihak yang berhubungan dengan
pekerjaan bagunan, fasilitas, dan sarana penunjang lainnya serta tidak ada
hubungan dengan pekerjaan jasa pelayanan pasien.
22. Surat perjanjian dengan pihak internal Rumah Sakit adalah suatu ikatan perjanjian
yang dilakukan oleh Rumah sakit dengan Karyawan, dokter mitra, yang
9
berhubungan dengan status kekaryawanan dan atau adanya pelayanan jasa kepada
pasien.
1.4 Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan

tata naskah dinas di lingkungan RS;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi urnum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang berdaya guna dan berhasil
guna.
1.5 Asas
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas
penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraan
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format prosedur, kearsipan kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi
umum, ketatausahaan, dan yang lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain
10
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian
dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi/isi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
1.6 Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas RS meliputi pengaturan tentang jenis
dan susunan naskah dinas, prinsip dan prosedur penyusunan naskah dinas termasuk
penggunaan lambang RS, logo, cap/stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah dinas.
Naskah dinas yang dimaksud dalam pedoman ini adalah naskah dinas yang
digunakan baik untuk berkomunikasi antar instansi dan/atau antar Pejabat dan kepanitian
dalam organisasi di lingkungan RS
1.7 Naskah yang Dirumuskan Dalam Tata Naskah RS
1. Bentuk Surat
2. Surat Keluar Umum
3. Surat Keluar Khusus yang terdiri dari:
a. Surat Keputusan/Peraturan
b. Surat Perjanjian dengan pihak luar Rumah Sakit
c. Surat perjanjian dengan pihak internal Rumah Sakit (hubungan kerja karyawan)
d. Instruksi
e. Surat edaran, maklumat
f. Surat kuasa, surat tugas/penugasan, surat keterangan, surat rekomendasi
4. Kebijakan
5. Pedoman dan Panduan
6. Sistematika Program Kerja
7. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
8. Memo Internal
9. Standar Prosedur Operasional
10. Panduan Praktik Klinik (PPK)
11. Standar Asuhan Keperawan (SAK)
12. Sistem Pelaporan Kegiatan
13. Notulen Rapat
11
14. Daftar Hadir
15. Lembar Disposisi
16. Buku Ekspedisi
17. Logo dan Stempel
12
BAB 2 KEBIJAKAN TATA NASKAH
Dalam pengeolaan dan pelaksanaan Tata Naskah Dinas RS dibuat kebijakan sesuai
dengan yang ditentukan dalam Standar Akreditasi Rumah sakit versi 2012 (Komisi
Akreditasi RS, 2011), sebagai berikut:
2.1 Review Dokumen
1. Terdapat review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat
yang berwenang sebelum diterbitkan.
a. Semua kebijakan yang diusulkan dari unit terkait, terlebih dulu dilakukan
review, verifikasi dan koreksi oleh atasan langsung, sebelum diajukan ke
pimpinan.
b. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kekuasaan yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya
2. Adanya proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan
dan prosedur
a. Paraf pejabat terkait yang ditunjuk dari pejabat penanda tangan surat disebelah
kiri nama jabatan penanda tangan
b. Setiap kebijakan dan prosedur yang telah berlaku dilakukan evaluasi sesuai
dengan masa waktunya oleh unit penanggung jawab terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
2.2 Pengendalian dan Identifikasi Dokumen
1. Setiap Regulasi RS, harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan Direktur RS

untuk pengesahan dan/atau pemberlakukan regulasi tersebut.
2. Pergantian Direktur RS tidak perlu membuat pengesahan dan/atau pemberlakuan
regulasi dan ketetapan yang masih dalam masa berlakunya. Peraturan/Keputusan
Direktur RS diganti bila memang ada perubahan dalam regulasi dan ketetapan
tersebut.
13
3. Adanya pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur
terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.
a. Bagian Legal Hospital (Sekretariat) memastikan bahwa segala bentuk regulasi
yang berlaku di RS tidak bertentangan dengan regulasi yang lebih tinggi
kedudukan hukumnya.
b. Bagian Sekretariat memastikan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan di RS
adalah merujuk dari peraturan dan kebijakan perundang-undangan yang masih
berlaku.
c. Apabila kebijakan, pedoman, prosedur dan/atau lainnya yang akan ditetapkan
berasal dari peraturan perundangan makan diperlukan surat keputusan tentang
pemberlakuan ketentuan tersebut di RS.
d. Bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam petetapan kebijakan, akan
ditinjau kembali sesuai dengan perauran perundangan yang ada dan
kemampuan RS
e. Setiap kebijakan dan prosedur mempunyai masa retensi (jangka waktu) yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan
bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau
protokol tersebut diterapkan.
2.3 Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur
1. Dalam setiap perubahan dan/atau evaluasi regulasi, dilakukan melalui mekanisme

memo internal oleh unit terkait.
2. Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur dinyatakan secara eksplisit
dalam setiap kebijakan dan prosedur yang baru.
3. Hasil evaluasi regulasi yang dinyatakan tidak memerlukan perubahan/revisi, harus
dilengkapi dengan dasar dan argumentasi yang kuat, serta diberikan rekomendasi
kepada Direksi untuk dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan
dengan regulasi yang memeiliki kedudukan hokum lebih tinggi.
2.4 Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi kebijakan dan prosedur
1. Dalam program komputerisasi agenda surat, memungkin adanya sistem

penelusuran setiap dokumen teridentifikasi melalui: judul, tanggal
14
dikeluarkan/diberlakukan, edisi dan/atau tanggal revisi sekarang, jumlah halaman,
siapa yang memberikan otorisasi dan/atau mereview dokumen tersebut, serta
identifikasi data base.
2. Dalam program komputerisasi agenda surat, terdapat proses untuk memastikan
bahwa pejabat yang berwenang dan/atau karyawan telah membaca.
3. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan prosedur dilakukan oleh unit
kerja penanggung jawab dalam rangka memastikan karyawan di unit kerja terkait
dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka.
4. Proses untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur
dilaksanakan secara berkalanjutan.
5. Identitas fisik dokumen RS ditandai dengan warna sampul yang berbeda; BIRU,
MERAH, HIJAU, KUNING, PUTIH dan ORANGE.
a. Sampul BIRU dipergunakan untuk regulasi yang dikeluarkan oleh Yayasan.
b. Sampul PUTIH dipergunakan untuk regulasi dalam bentuk kebijakan RS dan
kebijakan Bagian/Unit kerja.
c. Sampul KUNING dipergunakan untuk regulasi dalam bentuk pedoman
pengorganisasian RS, Bagian/Unit kerja dan Kepanitian/Tim yang dibentuk
oleh Direktur.
d. Sampul HIJAU dipergunakan untuk regulasi dalam bentuk pedoman pelayanan
Bagian/Instalasi dan Unit kerja.
e. Sampul ORANGE dipergunakan untuk regulasi dalam bentuk panduan
pelayanan Bagian/Instalasi dan Unit kerja.
f. Sampul MERAH dipergunakan untuk regulasi dalam bentuk kumpulan SPO
dan/atau Juknis berdasarkan Bagian/Instalasi dan/unit Unit kerja.
2.5 Pengelolaan regulasi dari luar RS
1. Kebijakan dan prosedur di RS dapat merupakan adaptasi dari regulasi nasional

pemerintah Indonesia dan regulasi Yayasan yang berhubungan dengan kegiatan dan
peraturan RS.
2. RS dalam membuat regulasi wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan, bila Kementerian Kesehatan sudah
menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan yang dimaksud.
15
3. RS dalam membuat regulasi wajib mengacu pada peraturan yang diterbitkan oleh
Yayasan, bila tidak bertentangan dengan regulasi yang diterbitkan oleh Pemerintah
Indonesia.
4. RS dalam membuat regulasi juga mengacu pada standar Internasional yang
direkomendasikan oleh Kementerian Kesehatan, bila secara spesifik Kementerian
Kesehatan belum menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan
yang dimaksud.
2.6 Rentensi Dokumen
1. Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam
kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku,
serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
2. Setiap regulasi RS dalam bentuk kebijakan, pedoman, panduan dan lain-lain,
dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun sekali.
3. Kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku berdasarkan tanggal
penetapannya, secara otomatis akan digolongkan dalam regulasi (expired date)
dalam program komputerisasi Agenda Pejabat.
4. Pemusnahan dokumen kebijakan dan prosedur yang kadaluarsa mengikuti pedoman
pengelolaan dan pemusnahan arsip RS
2.7 Produk Dokumen
Dokumen yang ada di internal RS dalam bentuk dokumen regulasi maupun dokumen
pendukung dapat digolongkan dalam kewenangan pembuatannya sebagai berikut:
1. Pemilik (Yayasan) dan Direksi membuat regulasi berupa; pedoman pengelolaan
RS, Rencana Induk Pengembangan (Masterplan), Rencana Strategis/Rencana
Bisnis, HBL (Hospital By Laws), MSBL (Madical Staff By Laws), NSBL (Nursing
Staff By Laws), Kebijakan Operasional, RKAT (Rencana Kerja dan Anggaran
Tahunan), peraturan perusahaan dan Peraturan Karyawan.
2. Pejabat Struktural RS setingkat Kepala Bagian berkewajiban membuat regulasi
Bagian/Instalsi yang terdiri dari Kebijakan Bagian/Instalasi, Pedoman
Pengorganisasian, Pedoman Pelayanan (bila diperlukan) dan Panduan Pelayanan.
16
3. Produk dokumen pejabat setingkat Kepala bagian selain Regulasi, berupa; program
kerja, program peningkatan mutu, Laporan dan analisa, validasi data,
rekomendasi/masukan kepada Direktur dan laporan tindaklanjut dari Disposisi
Direksi.
4. Pejabat Struktural RS setingkat Kepala Sub Bagian berkewajiban membuat
regulasi Subag/Unit Kerja yang terdiri dari Panduan Pelayanan, SPO,
Juklak/Juknis.
5. Produk dokumen pejabat setingkat Kepala sub bagian selain Regulasi, berupa;
program kerja dan program peningkatan mutu, Laporan dan data kegiatan, dan
laporan tindaklanjut dari Disposisi Direksi.
6. Kepanitiaan fungsional seperti Komite Medis, Komite Keperawatan, Komite
KPRS, Komite PKRS dan kepanitiaan lain yang memiliki kewenangan
sebagaimana pejabat setingkat Kepala Bagian, memiliki kewajiban memenuhi
produk regulasi yang dibutuhkan RS sesuai pembidangannya.
2.8 Penyimpanan Dokumen
1. Dokumen manajerial RS yang ASLI diselenggarakan secara sentral di bawah

tanggung jawab Bagian Kesekretariatan.
2. Dokumen pelayanan diselenggarakan oleh bagian/instalasi sesuai dengan regulasi
pemerintah dan atau regulasi internal RS.
3. Bagian/Instalasi dan unit kerja memiliki salinan regulasi dan dokumen internal unit
kerja dan unit lain yang terkait yang dikelola secara manual dan komputerisasi oleh
masing masing Bagian/Instalasi.
4. Pendistribuasian dokumen baru dan penarikan dokumen yang tidak berlaku
dilakukan oleh Bagian Sekretariat RS disertai dengan bukti tertulis.
5. Pengendalian dokumen RS yang keluar RS dilaksanakan Bagian Sekretariat dan
Umum berdasarkan persetujuan Direktur.
6. Pemusnahan dokumen RS dilaksanakan sesuai dengan Pedoman Pemusnahan arsip
RS dan disertai dengan bukti tertulis.
17
BAB 3 NASKAH DINAS
3.1 Bentuk Surat
Yang dimaksud bentuk surat adalah pola atau patron sebuah surat yang ditentukan
oleh tata letak (layout) bagian-bagian surat. Penempatan bagian-bagian surat akan
membentuk model (style) yang tertentu pula (Lamuddin Finoza, 1991).
Dengan adanya bermaca-macam bentuk surat yang ada di Indonesia, maka
Persyakitan Muhammadiyah dan Amal Usahanya menggunakan bentuk surat “bentuk
resmi Indonesia baru (new official style)”. Hal ini sesuai dengan contoh yang terlampir
dalam buka Tata Usaha Muhammadiyah (H. Mh. Djaldan Badawi, 2003).
Dengan demikian RS menganut model surat “bentuk resmi Indonesia baru (new
official style)” dengan beberapa penyesuaian yang distandarkan berdasarkan regulasi
nasional Indonesia.
3.2 Surat keluar Umum
Surat keluar umum adalah surat-surat yang hanya diberikan tanda kode pokok
masalah tanpa ada ada penambahan kode abjad menurut pokok masalah. Susunan naskah
dinas surat keluar umum terdiri dari kepala, pembuka, isi, dan penutup, penanggung jawab,
tembusan (jika diperlukan). Surat keluar umum, misalnya: undangan, pemberitahuan,
laporan, penawaran, pengantar perjalanan dinas dan lain-lain.
Adapun bagian-bagian/susunan dari surat keluar umum adalah sebagai berikut:
3.2.1 Kepala Surat
1. Kop Surat
Pada kepala surat dinas RS, dicantumkan lambang, logo dan alamat lengkap tanpa
singkatan disertai kode pos, telepon, faksimil surat elektronik (e-mail), Website
18
2. Nomor
Nomor surat berisikan nomor urut surat, kode, kode kelompok badan pembantu,
kode amal usaha, kode indek Surat, tahun pembuatan surat.
Penomoran surat dokumen dibahas dalam bab tersendiri pada Pedoman tata Naskah
ini.
3. Lampiran
Lampiran surat diketik di bawah kata nomor dan menyebutkan jumlah lampiran.
Jika tidak ada yang dilampirkan, maka tidak perlu diketik.
4. Perihal
Hal memuat inti keseluruhan surat dinas. Oleh karena itu hal surat, harus
dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat. Kata
hal diketik di bawah lampiran dan/atau di bawah kata nomor (isi hal diketik tidak
melebihi setengan dari lebar kertas)
5. Tempat Pembuatan Surat
Ditulis tempat domisili RS, yaitu “Surabaya” yang diikuti dengan penulisan tanggal
Hijriyah dan Qomariyah.
6. Tanggal Surat
Pengetikan tanggal terdiri dari kalender Syamsiyah. Penulisan kalender Syamsiyah
lurus dengan Lampiran dan atau prihal yang diakhiri dengan abjad M.
7. Alamat tujuan
Atamat tujuan surat didahului Kepada yang terhormat atau Yth. Kemudian lurus
denga kata Kepada dituliskan perusahaan atau nama jabatan atau narna orang yang
dituju, lurus di bawah nama yan dituju diberikan alamat/kota tempat tujuan dan
atau nomor fax jika diperlukan
3.2.2 Isi/batang tubuh Surat
1. Salam pembuka dengan tulisan ”Assalamu’alaikum Wr. Wb.”

2. Isi surat dinas terdiri dari:
Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian sesuai dengan keperluan surat
yang dimaksud. Pada setiap akhir isi surat hendaknya diikuti dengan kesimpulan isi
surat tersebut, apabila dianggap perlu ada penekanan kepentingan.
19
3. Do’a dan salam penutup yang ditulis sejajar di bawah kalimat penutup surat
dengan bunyi sebagai berikut:
a. Alhamdulillahi Robbil ‘Alamiin
b. Wassalamu’alaikum wr. wb.
3.2.3 Kaki Surat
Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai beriikut:

1. Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah salam penutup, diakhini tanda
baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital pada setiap
awal kata, kecuali kata penghubung
2. Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama jabatan
penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan
gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
3. Paraf Pejabat Terkait
Pejabat terkait yang ditunjuk dan/atau yang berwenang dalam validasi surat
memberikan parafnya pada surat disebelah kiri nama jabatan penanda tangan
dokumen.
4. Tanda Tangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
5. Nomor Induk Karyawan (NIK)
NIK ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan mengunakan
huruf kapital dan diikuti nomor induk karyawan.
6. Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan menyentuh
bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
7. Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik dua.
Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila penerima
tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.
20
Format surat keluar umum
Gambar 1: Format Surat Keluar Umum
3.3 Surat Keluar Khusus
Surat keluar khusus adalah surat-surat yang pemberian nomor dan

pemberlakukannya khusus, sehingga dalam penomoran surat selain kode pokok surat harus
ditambah dengan abjad sesuai dengan kekhususan surat tersebut. Adapun bagian-bagian /
susunan dari surat keluar khusus adalah sebagai berikut:
3.3.1 Surat Keputusan/Peraturan
1. Kepala Surat
a. Kop Surat
Pada kepala surat dinas RS, dicantumkan lambang, logo dan alamat lengkap
tanpa singkatan disertai kode pos, telepon, faksimil surat elektronik (e-mail),
Website
21
b. Inti surat
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT -------------------------------------------
c. Nomor surat
Nomor surat berisikan nomor urut surat, Abjad kekhususan surat, kode amal
usaha, kode pokok masalah, tahun pembuatan surat.
d. Tentang/Judul Keputusan Direktur
Memuat inti keseluruhan surat. Oleh karena itu tentang/hal surat harus
dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat.
2. Isi Surat
a. Konsideran berisikan:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan-peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Peraturan-peraturan atau perundangan yang dijadikan dasar hukum
tingkatanya sederajat atau lebih tinggi
3) Memperhatikan: memuat hasil sebuah proses untuk segera di terbitkan
dalam bentuk surat keputusan
b. Diktum Ketetapan
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, dengan tulisan huruf kapital
semua.
2) Diktum menetapkan ditulis di bawah kata memutuskan dimulai dari
samping kiri.
c. Batang tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Pertama: ........
Kedua: .........
Ketiga: ........
dst.
3. Kaki Surat
a. Tempat dan tanggal penetapan (pembuatan) surat
22
1) Tempat Pembuatan surat ditulis sesuai domisili keberadaan RS sebagaimana
yang tertulis dalam perijinan.
2) Tanggal surat ditulis tanggal Miladiyah (kalender Umum).
b. Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah salam penutup danatau
Batang Tubuh, diakhiri tanda baca “koma”. Nama jabatan penanda tangan
ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung
c. Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan nama
jabatan penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah.
d. Tandatangan
Tanda tangan pejabat menggunakan tinta warna BIRU atau UNGU, dibubuhkan
di antara nama jabatan dan nama pejabat, dengan mengenai nama pejabat
dan/atau mengenai materai bila ada.
e. Nomor Induk Karyawan (NIK)
NIK ditulis di bawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan
mengunakan huruf kapital dan diikuti nomor induk karyawan.
f. Cap/stempel
bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat dan/atau materai bila ada..
g. Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan nama pejabat penandatangan surat dan
diakhiri dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata
tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut
dengan angka.
Format Surat Keputusan Direktur
23
Gambar 2: Format Surat Keputusan Direktur
3.3.2 Surat Perjanjian dengan pihak luar/eksternal Rumah Sakit
1. Kepala surat
a. Logo kedua perusahaan.
Jika ada logo dari kedua belah pihak maka, logo perusahaan pihak I di sebelah
kiri dan logo perusahaan pihak II di sebelah kanan. (Sesuai dengan konseptor
pembuatan surat perjanjian)
b. Jenis surat Khusus, nama kedua belah pihak ditulis secara simetris.
SURAT PERJANJIAN
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Antara ;
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dengan ;
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
24
c. Nomor surat
Nomor surat dimasukan ditulis simetris dari kedua belah pihak, akan tetapi
karena suatu hal dari pihak eksternal tidak ada nomor surat, maka bisa
ditiadakan untuk nomor surat dari pihak eksternal
2. Isi Surat
Isi surat berisi penjelasan status dan alamat dari kedua belah pihak, selanjutnya di
atur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati.
3. Kaki
a. Tempat dan tanggal penandatanganan surat, tanggal surat terdiri dari kalender
Syamsiyah.
b. Para pihak (Pihak I dan Pihak II)
c. Nama pejabat penanda tangan dari Kedua belah pihak
jabatan penanda tangan dari kedua belah pihak
d. Tandatangan para pihak
Tanda tangan pejabat dibubuhkan diantara nama jabatan dan nama pejabat dari
kedua belah pihak
e. Nama Jabatan kedua belah pihak
Nama Jabatan ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan.
f. Saksi – Saksi para pihak
Saksi terdiri saksi I dan Saksi II, Nama saksi di tulis jelas dari perwakilan
masing-masing pihak
g. Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat dari
kedua belah pihak
h. Cap/stempel
Format Surat Perjanjian dengan pihak eksternal
25
Gambar 3. Format Surat Perjanjian dengan pihak eksternal
3.3.3 Surat Perjanjian Internal Rumah Sakit (Hubungan Kerja Karyawan)
1. Kepala surat
a. Kop Surat
b. Jenis surat Khusus ditulis secara simetris.
SURAT PERJANJIAN
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
c. Nomor surat
Nomor surat dimasukan ditulis simetris dari kedua belah pihak, akan tetapi
karena suatu hal dari pihak luar tidak ada nomor surat, maka bisa ditiadakan
untuk nomor surat dari pihak eksternal
26
2. Isi Surat
Isi surat berisi penjelasan status dan alamat dari kedua belah pihak, selanjutnya di
atur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati.
3. Kaki
a. Tempat dan tanggal penandatanganan surat, tanggal surat terdiri dari kalender
syamsiyah,
b. Para pihak (Pihak I dan Pihak II)
c. Nama pejabat penanda tangan dari Kedua belah pihak
jabatan penanda tangan dari kedua belah pihak
d. Tandatangan para pihak
kedua belah pihak
e. Nama Jabatan kedua belah pihak
Nama Jabatan ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan.
f. Saksi – Saksi para pihak
Saksi terdiri saksi I dan saksi II, Nama saksi di tulis jelas dari perwakilan
masing-masing pihak. Apabila saksinya perempuan, maka dibutuhkan 2 (dua)
orang yang harus ditanda, dan saksi laki-laki cukup 1 (satu) orang.
g. Tandatangan
kedua belah pihak
h. Cap/stempel
Format surat perjanjian dengan pihak internal
27
Gambar 4. Format surat perjanjian dengan pihak internal
3.3.4 Instruksi
1. Kepala Surat
a. Kop Surat
Pada kepala surat dinas RS, dicantumkan lambang, logo dan alamat lengkap
tanpa singkatan disertai kode pos, telepon, faksimil surat elektronik (e-mail),
Website.
b. Inti surat
SURAT INSTRUKSI DIREKTUR

RUMAH SAKIT -------------------------------
c. Nomor surat
28
Nomor surat berisikan nomor urut surat, Abjad kekhususan surat, kode
tingkatan persyarikatan, kode pokok masalah, tahun pembuatan surat.
2. Isi Surat
a. Konsideran:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan-peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Peraturan-peraturan atau perundangan yang dijadikan dasar hukum
tingkatanya sederajat atau lebih tinggi
3) Memperhatikan: memuat hasil sebuah proses untuk segera di terbitkan
dalam bentuk surat keputusan
b. Diktum MENGINSTRUKSIKAN ditulis sentral
Pertama:
Kedua:
Ketiga:
dst.
c. Kaki Surat
1) Tempat dan tanggal surat
2) Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah salam penutup,
diakhini tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan
huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
3) Nama pejabat penanda tangan
jabatan penanda tangan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan
mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta bergaris bawah
4) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama pejabat
5) Nomor Induk Karyawan (NIK)
NIK ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda tangan
mengunakan huruf kapital dan diikuti nomor registrasi pegawai.
29
6) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
7) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri dengan titik
dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila
penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.
30
Format surat Instruksi
Gambar 5. Format surat Instruksi
3.3.5 Surat Edaran & Maklumat
1. Kepala surat
a. Kop Surat
b. Inti surat (MAKLUMAT)
c. Nomor surat
Penggunaan Kop, Inti Surat dan Nomor surat mengikuti kaidah/ketentuan surat
keputusan.
2. Isi Surat
a. Salam pembuka dengan tulisan ”Assalamu’alaikum Wr. Wb.”
b. Isi Maklumat
c. Doa dan Salam Penutup
3. Kaki Surat
31
Kaki surat Maklumat mengikuti dan sesuai dengan ketentuan yang ada pada Surat
Keputusan.
Contoh format Maklumat
Gambar 6. format Maklumat
3.3.6 Surat Kuasa, Penugasan, Keterangan dan Rekomendasi
1. Kepala surat
a. Kop Surat
b. Inti surat (Jenis Surat)
c. Nomor surat
Penggunaan Kop, Inti Surat dan Nomor surat mengikuti kaidah/ketentuan surat
keputusan.
2. Isi Surat
a. Salam pembuka dengan tulisan ”Assalamu’alaikum wr wb”
b. Penjelaskan yang berwenang tanda tangan
32
Menjelaskan identitas yang diberikan kuasa, Keterangan, penugasan, , maupun
rekomendasi
c. Bentuk uraian terkait maksud surat
d. Doa dan Salam Penutup
3. Kaki
Kaki surat Kuasa, Surat Tugas/Penugasan, Keterangan, dan Rekomendasi
mengikuti dan sesuai dengan ketentuan yang ada pada Surat Keputusan.
Format Surat Kuasa, Surat Tugas, Keterangan, dan Rekomendasi
Gambar 7. Surat Kuasa, Surat Tugas, Surat, dan Rekomendasi
3.4 Pedoman & Panduan
Dalam pembuatan dokumen pedoman dan panduan yang ada di RS ini dilakukan
sesuai dengan Standar Akreditasi (Komisi Akreditasi RS, 2011) dan Panduan Pembuatan
Dokumen Akreditasi Rumah Sakit (Komisi Akreditasi RS, 2012), dengan ketentuan
sebagai berikut:
33
3.4.1 Teknis Penulisan Pedoman dan Panduan
1. Menggunakan huruf “Times New Roman” dengan ukuran “12”

2. Jarak antara baris 1,5 (satu koma lima) spasi
3. Jarak tepi Kiri, Atas, Kanan dan Bawah adalah 3, 3, 2 dan 2 atau mengikuti format
SPO dan Kop SPO yang telah dibuat oleh Bagian SKR.
4. Gunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar dengan minimal memenuhi
ketentuan berikut:
5. Tidak ada kata ulang: ruang-ruang, meja-meja, dan sejenisnya!! Gunakan kata
jamak: sedikit, banyak, beberapa, dan sejenisnya.
6. Semua penggunaan Bahasa Asing ditulis miring.
7. Kata “di” sebagai kata depan dan menunjukkan tempat, dituliskan terpisah.
Sedangkan kata “di” yang menunjukkan imbuhan, dituliskan menempel dengan
kata dasarnya.
8. Penggunaan angka pada tabel dan merupakan angka operasional matematika
(misal: penjumlahan, pengurangan, dan sejenisnya), harus rata kanan! Karena
masing-masing ada nama/istilahnya (satuan, puluhan, ratusan dan seterusnya).
Dikecualikan dalam hal penggunaan angka ini adalah pada nomor urut dan
“Numbering”.
9. Semua tanda baca, menempel dengan huruf sebelum dan/atau sesudah tanda baca
tersebut, pada kata yang dimaksud.
10. Penulisan Angka Sub Judul (Numbering) harus konsisten dan dituliskan
berdasarkan:
a. Judul Bab dengan angka (1, 2, 3, dan seterusnya) sesuai dengan style automatic
yang disediakan oleh program MS Word Heading 1.
b. Sub Bab dengan angka mengikuti Babnya (1.1, 2.1, 3.1, dan seterusnya) sesuai
dengan style automatic yang disediakan oleh program MS Word Heading 2.
c. Sub Sub Bab dengan angka mengikuti Sub Babnya (1.1.1, 2.1.1, 3.1.1 dan
seterusnya) sesuai dengan style automatic yang disediakan oleh program MS
Word Heading 3.
d. Apabila diperlukan Sub sub sub Bab, dengan pembahasan atau ulasan yang
panjang dan/atau lebih dari 1 (satu) halaman, serta perlu dimasukkan dalam
daftar isi pedoman/panduan, tetap menggunakan angka mengikuti Sub sub sub
Babnya (1.1.1.1, 2.1.1.1, 3.1.1.1 dan seterusnya) sesuai dengan style automatic
yang disediakan oleh program MS Word Heading 4.
34
e. Numbering selanjutnya setelah sub sub bab dan dengan seterusnya
menggunakan angka non Heading Style (1, 2, 3, dan seterusnya), huruf kecil (a,
b, c, dan seterusnya), angka kurung (1), 2), 3), dan seterusnya), huruf kurung
(a), b), c), dan seterusnya). Setelanjutnya dapat menggunakan bullets (*, $, #,
dan sejenisnya).
f. Penggunaan Tabel mengikuti aturan sebagai berikut:
1) Penulisan kalimat dalam tabel menggunakan 1 spasi
2) Menggunakan huruf “Times New Roman” dengan ukuran “12”
3) Judul tabel diletakkan di atas tabel, dengan posisi senter disertai nomor urut
tabel dan nama tabel.
4) Menggunakan Numbering angka non Heading Style (1, 2, 3, dan
seterusnya), huruf kecil (a, b, c, dan seterusnya), angka kurung (1), 2), 3),
dan seterusnya), huruf kurung (a), b), c), dan seterusnya). Setelanjutnya
dapat menggunakan bullets (*, $, #, dan sejenisnya).
g. Penggunaan Gambar mengikuti aturan sebagai berikut:
1) Semua bentuk tiruan non “Tabel” dalam pedoman ini dimasukkan dalam
katagori gambar, meliputi; bagan, alur flow chat, foto, dan tiruan yang
lainnya.
2) Judul gambar diletakkan di bawah gambar, dengan posisi senter disertai
nomor urut gambar dan nama gambar.
3.4.2 Pedoman Pengorganisasian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan dalam mengelola sebuah organisasi, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan (Komisi
Akreditasi RS, 2012). Dalam menyusun pedoman pengorganisasian di RS ini, diatur dan
disusun sebagai berikut:
1. Sistematika Pedoman Pengorganisasian
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Ruang Lingkup
BAB 2 Gambaran Umum Rumah Sakit
35
2.1 Sejarah Berdiri
2.2. Kondisi Saat ini
BAB 3 VISI, MISI, DAN BUDAYA ORGANISASI
3.1 Visi
3.2. Misi
3.3 Budaya Organisasi
BAB 4 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB 5 STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
5.1 Struktur Organisasi
5.2 Uraian Jabatan
BAB 6 TATA HUBUNGAN KERJA
6.1 Tata Hungan Kerja Internal Unit Kerja
6.2 Tata Hubungan Kerja Eksternal Unit Kerja
BAB 7 POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
7.1 Standarisasi Ketenagaan
7.2 Kondisi Ketenagaan
7.3 Dasar Perhitungan Ketenagaan
7.4 Rekrutmen dan Seleksi
7.5 Pengembangan SDI
BAB 8 ORIENTASI
8.1 Orientasi Rumah Sakit
8.2 Orientasi Bagian /Unit Kerja
BAB 9 PERTEMUAN DAN RAPAT
9.1 Pertemuan Internal Unit Kerja atau Bagian
9.2 Pertemuan Eksternal
BAB 10 PELAPORAN
10.1 Laporan Harian
10.2 Laporan Bulanan
10.3 Laporan Tahunan
BAB 11 PENUTUP
36
DAFTAR PUSTAKA
2. Penjelasan Isi Pedoman Pengorganisasian
BAB 1 PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah kalimat pembukaan, hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya pengelolaan organisasi.
1.1 Latar Belakang
Merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data dan diskripsi singkat terkait data
tersebut, sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat dan
mudah difahami.
1.2 Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan pedoman pengorganisasian ini. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci yang akan dicapai dalam pelaksanaan, penerapan dan
evaluasi pedoman tersebut.
1.3 Ruang Lingkup
Luasnya subyek yang tercakup (Menteri Pendidikan Nasional, 2008) dan
dimasukkan dalam pedoman yang dibuat berdasarkan standar umum yang
berlaku dan struktur organisasi bagian/unit yang dimaksud.
BAB 2 Gambaran Umum Rumah Sakit
1.1 Sejarah Berdiri
Ditulis sejarah singkat yang mengambarkan dan dapat mewakili keberadaan
organisasi saat berdiri sampai dengan sekarang.
2.2. Kondisi Saat ini
Ditulis kondisi aktual saat ini terkait perkembangan dan pemenuhan standar
organisasi, prestasi dan kinerja aktual, juga bisa disampaikan slogan atau
semboyan penyemangat.
BAB 3 VISI, MISI, DAN BUDAYA ORGANISASI
3.1 Visi
Ditulis teks lengkap Visi RS
3.2 Misi
Ditulis teks lengkap Misi RS
3.3 Budaya Organisasi
Ditulis teks lengkap Budaya Organisasi RS
37
BAB 4 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
Diisi gambaran singkat kelas Rumah Sakit dan ditampilkan Bagan Struktur
Induk Organisasi RS.
BAB 5 STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
5.1 Struktur Organisasi
Diisi jabatan struktural yang ada dibagian dan dilengkapi dengan Bagan
Struktur Organisasi Bagian/unit kerja.
5.2 Uraian Jabatan
Diisi uraian jabatan mulai dari jabatan struktural, fungsional, penanggung
jawab shif dan staf pelaksanan, sesuai dengan profesi dan/atau jenjang karier
yang ada dalam profesi masing-masing.
BAB 6 TATA HUBUNGAN KERJA
6.1 Tata Hungan Kerja Internal Unit Kerja
Diisi dengan hal yang mendasari hubungan kerja, penataan jabatan dalam unit
kerja bagian, penataan pekerjaan, penataan administrasi, dan disertai gambaran
kolegialitas dalam jabatan struktural unit kerja/bagian.
6.2 Tata Hubungan Kerja Eksternal Unit Kerja
Diisi keterkaitan atara unit kerja yang ada di RS dengan bagian secara langsung
maupun secara tidak langsung, dan diserta gambaran hubungan keterkaitan
tersebut dengan unit kerja/bagian yang lainnya.
BAB 7 POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
7.1 Standarisasi Ketenagaan
Diisi standar kebutuhan tenaga dalam bagian/unit kerja yang dimaksud
berdasarkan regulasi nasional dan/atau regulasi profesi yang telah
diberlakukan, baik dari sisi jumlah maupun kwalifikasinya..
7.2 Kondisi Ketenagaan
Diisi kondisi riil ketenagaan yang ada dalam bagian/unit kerja yang dimaksud,
baik secara jumlah maupun kwalifikasinya.
7.3 Dasar Perhitungan Ketenagaan
38
Diisi formulasi dan cara menentukan kebutuhan tenaga di bagian/unit kerja
dengan menggunakan regulasi nasional atau regulasi profesi.
7.4 Rekrutmen dan Seleksi
Diuraikan sistem penerimaan tenaga yang berlaku di RS dan yang terkait
dengan bagian/unit kerja yang dimaksud untuk memenuhi jumlah dan
kwalifikasi tenaga.
7.5 Pengembangan SDI
Diuraikan rencana untuk memenuhi kekurangan atau gap antara standar
ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang ada secara kwalitatif melalui
pendidikan formal atau pelatihan.
BAB 8 ORIENTASI
8.1 Orientasi Rumah Sakit
Diuraikan sistem orientasi yang berlaku di RS secara umum dan terutama yang
terkait dengan materi orientasi RS.
8.2 Orientasi Bagian /Unit Kerja.
Diuraikan sistem orientasi dibagian/unit kerja terkait dengan materi yang
wajib, sunnah, dan lain lain yang terkait.
BAB 9 PERTEMUAN DAN RAPAT
9.1 Pertemuan Internal Unit Kerja atau Bagian
Diisi jadwal pertemuan rutin untuk bagian/unit kerja secara berjenjang dan
keseluruhan. Bila ada beberapa jenis pertemuan, agar diuraikan jenis
pertemuan dan harus diikuti siapa saja.
9.2 Pertemuan Eksternal
Diisi jadwal pertemuan rutin yang terkait dengan bagian/unit kerja secara
berjenjang. Bila ada beberapa jenis pertemuan, agar diuraikan jenis pertemuan
dan harus diikuti siapa saja.
BAB 10 PELAPORAN
10.1 Laporan Harian
39
Diisi data laporan yang harus ditulis harian, kalau tidak ada laporan khusus
harian, bisa dibuat laporan kegiatan harian dari mulai datang sampai dengan
pulang.
10.2 Laporan Bulanan
Diisi laporan bulanan yang harus dilakukan oleh pejabat struktural RS, dengan
menggunakan format yang telah ditentukan oleh manajemen RS.
10.3 Laporan Tahunan
Diisi laporan pertanggungjawaban pelaksanaan program kerja dan program
mutu yang ada di bagian/unit kerja masing-masing.
BAB 11 PENUTUP
1. Berisi kesimpulan atau rangkuman dari sekian program yang megkaitkan
antara lain dengan program RS, Renstra, Visi Misi, dan/atau program lain
yang lebih besar.
2. Berisi saran dan permohonan dukungan terkait dengan pelaksanaan
program, terutama bila terdapat program baru yang butuh support tersendiri.
DAFTAR PUSTAKA
Berisi sumber referensi yang digunakan dalam menyusun pedoman ini yang
berasal dari para ahli dan/atau lembaga yang berwenang.
3.4.3 Pedoman Pelayanan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan dalam memberikan pelayanan, dengan demikian merupakan hal pokok
yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan (Komisi Akreditasi RS,
2012). Dalam menyusun pedoman pelayanan di RS ini, diatur dan disusun sebagai berikut:
1. Sistematika Pedoman Pelayanan
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Ruang Lingkup
1.4 Batasan Operasional
1.5 Landasan Hukum
40
BAB 2 STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Pengaturan Jaga
BAB 3 STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Bangunan dan Ruang
3.3 Standar Peralatan
BAB 4 TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB 5 LOGISTIK
BAB 6 KESELAMATAN PASIEN
BAB 7 KESELAMATAN KERJA
BAB 8 PENGENDALIAN MUTU
BAB 9 PENUTUP
2. Penjelasan Isi Pedoman Pelayanan
BAB 1 PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah kalimat pembukaan, hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan dan pelayanan
1.1 Latar Belakang
mudah difahami.
1.2 Tujuan Pedoman
Tujuan ini adalah merupakan tujuan dibuatnya pedoman ini. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci yang akan dicapai dalam pelaksanaan, penerapan dan evaluasi
pedoman tersebut.
1.3 Ruang Lingkup
41
Berisi Luasnya subyek yang tercakup (Menteri Pendidikan Nasional, 2008) dan
dimasukkan dalam pedoman yang dibuat berdasarkan standar umum yang
1.4 Batasan Operasional
Berisi definisi operasional atau pengertian yang perlu dipertegas dalam
pedoman supaya mudah dimengerti dan tidak menimbulkan penafsiran ganda.
1.5 Landasan Hukum
Berisi dasar-dasar hukum yang diambil dari regulasi nasional maupun regulasi
Persyarikatan Muhammadiyah, yang digunakan dalam menysusun pedoman ini,
termasuk Buku-buku referensi dari para ahli juga dapat dimasukkan
BAB 2 STANDAR KETENAGAAN
1.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Kemampuan dan/atau kompetensi yang dimiliki oleh bagian/unit kerja dalam
memberikan pelayanan, baik secara standar ataupun secara riil dari pimpinan
sampai dengan staf pelaksana.
1.2 Distribusi Ketenagaan
Diisi pengaturan dan pembagian tugas dalam melaksanakan kegiatan yang
terkait langsung dengan bagian/unitr kerja, maupun diluar unit kerja namun
masih dalam lingkup RS.
1.3 Pengaturan Jaga
Diisi tata cara pembuatan jadwal yang mengacu pada SPO pembuatan jadwal
dengan memperhatikan kwalifikasi (terkait dengan kepemimpinan dan
pendidikan formal), kompetensi (terkait dengan kemampuan dan kewenangan
dalam memberikan pelayanan) dan proporsi (terkait dengan penyeimbangan
jumlah, kwalifikasi, kompetensi, jenis kelamin), terutama bagian/unit kerja
yang melayani secara shif.
BAB 3 STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
Diisi gambar denah ruangan yang terkait dengan pelayanan dan area yang
dilayani.
3.2 Standar Bangunan dan Ruang
Diisi sesuai dengan standar atau regulasi nasional dan dibansingkan dengan
kondisi riil yang ada di RS untuk dapat mengetahui gap yang ada, dan diuraikan
kondisi riil tersebut sehingga tetap dapat memenuhi standar pelayanan.
42
3.3 Standar Peralatan
Berisi standar peralatan yang sudah ditentukan oleh regulasi nasional, sesuai
dengan jenis pelayanan dan kelas Rumah Sakit.
BAB 4 TATA LAKSANA PELAYANAN
Berisi mekanisme dan tata cara dalam memberikan pelayanan, mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, pengkoordinasian, pengawasan dan evaluasinya.
BAB 5 LOGISTIK
Berisi pengadaan, perawatan, distribusi, dan penyediaan (untuk mengganti)
perlengkapan, perbekalan, dan ketenagaan (Menteri Pendidikan Nasional, 2008).
Namun dalam pedoman ini, adalah berisi pengedaan kebutuhan non fasilitas
yang terkait dengan pelayanan di bagian/unit kerja.
BAB 6 KESELAMATAN PASIEN
Berisi standar dan penerapan yang harus dilakukan dalam rangka memberikan
dan menjadikan pelayanan yang menghindari risiko, menghilangkan bahaya dan
malapetaka, dan mengurangi gangguan dan kerusakan.
BAB 7 KESELAMATAN KERJA
Berisi standar dan penerapan yang harus dilakukan, agar pemberi pelayanan atau
petugas dapat menghindari risiko, menghilangkan bahaya dan malapetaka, dan
mengurangi gangguan dan kerusakan.
BAB 8 PENGENDALIAN MUTU
Berisi standar dan penerapan mutu masing-masing bagian/unit kerja sesuai
dengan SPM (Standar Pelayanan Minimal) tahun 2012, dan penetapan mutu
yang ditentukan oleh Direktur RS.
BAB 9 PENUTUP
yang lebih besar.
43
3.4.4 Panduan Pelayanan
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.Dengan demikian,

dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
meliputi 1 (satu) kegiatan (Komisi Akreditasi RS, 2012). Dalam menyusun panduan
pelayanan di RS ini, diatur dan disusun sebagai berikut:
44
1. Sistematika Panduan Pelayanan
BAB 1 PENDAHULUAN
BAB 2 DEFINISI
BAB 3 RUANG LINGKUP
BAB 4 TATA LAKSANA
BAB 5 DOKUMENTASI
BAB 6 PENUTUP
2. Penjelasan Isi Panduan Pelayanan
BAB 1 PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah kalimat pembukaan, hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan dan pelayanan.
BAB 2 DEFINISI
Berisi definisi operasional atau pengertian yang perlu dipertegas dalam
pedoman supaya mudah dimengerti dan tidak menimbulkan penafsiran ganda.
BAB 3 RUANG LINGKUP
Berisi Luasnya subyek yang tercakup (Menteri Pendidikan Nasional, 2008)
dan dimasukkan dalam pedoman yang dibuat berdasarkan standar umum yang
BAB 4 TATA LAKSANA
Berisi mekanisme dan tata cara dalam memberikan pelayanan, mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, pengkoordinasian, pengawasan dan evaluasinya.
BAB 5 DOKUMENTASI
Berisi hal-hal yang terkait dengan pengumpulan, pemilihan, pengolahan, dan
penyimpanan informasi dalam bidang pengetahuan (Menteri Pendidikan
Nasional, 2008), namun dalam pedoman ini lebih fokus pada pengumpulan
data, pengolahan dan penyimpanan hasil kegiatan.
BAB 6 PENUTUP
45
yang lebih besar.
program, terutama bila terdapat program baru yang butuh support
tersendiri.
3.4.5 Program Kerja
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, yang disusun secara
rinci, yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja (Komisi Akreditasi
RS, 2012). Sistematika dalam pembuatan program kerja sesuai dengan ketentuan program
di dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit, sebagai berikut:
1. Sistematika Program Kerja
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. ANGGARAN
I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
J. PENCATATAN DAN EVALUASI KEGIATAN
K. PENUTUP
2. Penjelasan dan Acuan Pembuatan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah kalimat pembukaan, seperti memuji
Allah SWT, sholawat kepada Nabi Muhammad SWA dan hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
mudah difahami.
46
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci yang akan dicapai dalam pelaksanaan program tersebut.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk Tiap-Tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
matrik.
h. Anggaran Kegiatan
Biaya yang diperlukan dalam melaksanakan program atau kegiatan dan Biaya
tersebut diperoleh dari mana.
i. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan
1) Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
47
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
2) Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
j. Pencatatan dan Evaluasi kegiatan
1) Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
2) Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
k. Penutup
1) Berisi kesimpulan atau rangkuman dari sekian program yang megkaitkan
yang lebih besar.
2) Berisi saran dan permohonan dukungan terkait dengan pelaksanaan
3.4.6 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Dalam melaksanakan kegiatan tertentu yang melibatkan banyak orang dan/atau

bagian lain yang bersifat insidentil dan/atau terprogram, diperlukan Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK) atau Term of Reference (TOR) sebagai acuan dalam melaksanakan satu
kegiatan tersebut. Kegiatan yang perlu dibuatkan KAK/TOR antara lain:
1. Diklat yang dilaksanakan sendiri, atau Diklat yang mengikuti instansi lain.
2. Pelaksaan Audit tertentu, misalnya; audit manajemen mutu, audit SDI, audit Medis,
audit rekam medis, dan lain-lain.
3. Kegiatan yang bersifat insidentil, misalnya; peresmian tertentu, penerimaan karyawan,
Baksos, dan lain-lain.
48
Susunan KAK/TOR mengacu pada KAK program, termasuk penjelasan dan
pengertian masing-masing judul. Namun cakupan dalam KAK/TOR kegiatan ini hanya
untuk satu kegiatan saja, dengan susunan sebagai berikut:
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
D. RINCIAN DAN POKOK KEGIATAN
E. KEPANITIAAN/PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
F. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN (METODE)
G. SASARAN
H. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN (JADWAL)
I. ANGGARAN KEGIATAN
J. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
K. PENCATATAN DAN EVALUASI KEGIATAN
L. PENUTUP
3.5 Memo Internal
Memo Internal adalah salah satu bentuk komunikasi tertulis antara pejabat dengan
atasan atau antar pejabat dalam satu organisasi (Lamuddin Finoza, 1991). Memo Internal
di lingkungan RS selain digunakan unutk komunikasi, juga dipergunakan untuk pengantar
laporan, pengajuan, dan lain-lain. Bagian-bagian dari memo internal antara lain
1. Kepala Memo Internal
Kepala memo internal bertuliskan ”MEMO INTERNAL” serta dibawahnya
bertuliskan nama instansi ”RUMAH SAKIT ------------------” yang ditulis secara
simetris.
2. Nomer Memo Internal
Pemberian nomor mengikuti tata persuratan RS yaitu dengan system semi sentral
diatur berdasarkan jabatan struktural dan/atau kepanitiaan yang dibentuk oleh
Direktur RS.
3. Alamat yang dituju dan Identitas pengirim
49
Identitas pengirim meliputi nomor memo internal, nama pejabat, nama jabatan,
tanggal pembuatan, alamat yang di tuju serta pihak-pihak yang perlu mengetahui
dari isi memo internal (tembusan) dan prihal
4. Isi Memo Internal
a. Salam Pembuka
Diawali dengan kalimat “Assalamu’alaiku Wr. Wb.”, dan seterusnya.
b. Isi Memo Internal (MI)
Sebagaimana fungsi memo internal yang berlaku di RS, maka isi memo
disesuaikan dengan kepentingan yang ada. Namun sebagian banyak memo
internal yang dibuat di RS berisi antara lain untuk laporan dan pengajuan.
1) Pengantar Laporan
MI sebagai pengantar laporan harus memuat kondisi yang perlu dan/atau
penting untuk diketahui Direksi, seperti perubahan yang ekstrim dari
kenaikan maupun penurunan dengan diperbandingkan. Selain itu juga
memuat rangkuman dan/atau kesimpulan dari laporan yang dimaksud
dengan memberikan penekanan tertentu pada kesimpulan yang perlu
dan/atau penting untuk diketahui Direksi.
2) Pengantar Pengajuan
MI sebagai pengantar pengajuan harus memuat hal-hal yang perlu dan/atau
penting untuk dijadikan perioritas dalam pemenuhan oleh Direksi,
sedangkan yang bersifat perioritas berikutnya atau yang bersifat biasa dapat
dilampirkan, apabila pengajuannya cukup banyak. Selain itu juga memuat
argumentasi atau penegasan tertentu terhadap urgensi pengajuan tersebut
disertai referensi standar, benchmarking, perbandingan atau survey harga,
dan lain-lain yang terkait, dengan maksud agar Direksi dapat memperoleh
informasi lebih lengkap dan dapat memberikan disposisinya dengan benar.
Pada setiap akhir isi MI diikuti dengan kesimpulan isi MI tersebut, apabila
dianggap perlu ada penekanan kepentingan.
c. Doa dan salam penutup
5. Tanda tangan pembuat memo internal yang diketahui oleh atasan langsung
(menyebut nama jabatan dan nama jabatan) serta tanda tangan atasan langsung.
50
Format memo Internal
Gambar 8: Format memo Internal
3.6 Penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO)
Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan

proses kerja rutin tertentu, dengan tujuan Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku (Komisi Akreditasi RS, 2012).
Dalam penerapannya di RS, ditentukan hal-hal sebagai berikut:
1. Kepala SPO
Kepala SPO terdiri dari logo, nama Rumah Sakit, judul SPO ditulis dengan huruf
kapital, nomor revisi, halaman dan jumlah lembar, tanggal terbit, nama pejabat dan
tanda tangan yang berwenang.
51
2. Nomor SPO
Pemberian nomor mengikuti tata persuratan RS yaitu dengan sistem secara sentral
dari bagian Sekretariat
3. Penyimpanan SPO
Oleh karena RS sudah menggunakan e-file, maka penyimpanan SPO dilakukan
sebagai berikut :
a. Setiap SPO harus dicetak dan disimpan sebagai SPO asli.
b. SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di rumah
sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard
copynya.
4. Batang Tubuh
Batang tubuh terdiri dari pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit atau
instalasi terkait, penjelasan dari isi SPO tersebut adalah:
a. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci: ”Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ....”
c. Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan “isi kalimat” kebijakan yang
mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan nomor peraturan/keputusan
dari kebijakan terkait.
d. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Sebagaimana telah ditentukan dalam syarat penyusunan SPO, yang terdapat
pada “Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit”, maka SPO
harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai (Komisi Akreditasi RS, 2012).
e. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
5. Teknis Penulisan SPO
a. Menggunakan huruf “Times New Roman” dengan ukuran “12”
b. Jarak antara baris 1 (satu) spasi
c. Jarak tepi Kiri, Atas, Kanan dan Bawah adalah 3, 3, 2 dan 2 cm, mengikuti
format SPO dan Kop SPO yang telah dibuat oleh Bagian SKR.
52
d. Gunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar dengan minimal memenuhi
ketentuan berikut:
1) Tidak ada kata ulang: ruang-ruang, meja-meja, dan sejenisnya!! Gunakan
kata jamak: sedikit, banyak, beberapa, dan sejenisnya.
2) Semua penggunaan Bahasa Asing ditulis miring.
3) Kata “di” sebagai kata depan dan menunjukkan tempat, dituliskan terpisah.
Sedangkan kata “di” yang menunjukkan imbuhan, dituliskan menempel
dengan kata dasarnya.
4) Penggunaan angka pada tabel dan merupakan angka operasional
matematika (misal: penjumlahan, pengurangan, dan sejenisnya, harus rata
kanan!!!! Karena masing-masing ada nama/istilahnya (satuan, puluhan, dst).
5) Semua tanda baca, menempel dengan huruf sebelum dan/atau sesudah tanda
baca tersebut, pada kata yang dimaksud.
6) Menggunakan Numbering angka non Heading Style (1, 2, 3, dan
seterusnya), huruf kecil (a, b, c, dan seterusnya), angka kurung (1), 2), 3),
dan seterusnya), huruf kurung (a), b), c), dan seterusnya). Setelanjutnya
dapat menggunakan bullets (*, $, #, dan sejenisnya, jika diperlukan).
7) Pada kolom “PROSEDUR” yang melibatkan unit yang berbeda, profesi
yang berbeda, dan/atau kompetensi yang berbeda, dapat memisahkan
dan/atau membuat kolom tersendiri berdasarkan intruksi kerja masing-
masing.
3.7 Evaluasi Standar Prosedur Operasional (SPO)
Evaluasi SPO dibedakan menjadi 2 (dua) bagian, yaitu; evaluasi ketaatan terhadap
SPO, dan evaluasi terhadap isi SPO (Komisi Akreditasi RS, 2012), dengan ketentuan
sebagai berikut:
1. Evaluasi Ketaatan/Kepatuhan
Evaluasi kepatuhan terhadap SPO adalah upaya untuk mengetahui sejauh mana
petugas dapat memenuhi ketentuan yang sudah tertulis pada SPO. Tata cara
evaluasi ini dapat dibuat dalam bentuk monitoring berkala dengan menggunakan
checklist dengan format minimal sebagai berikut:
53
Tabel 1: Checklist Evaluasi Pelaksanaan SPO
Hasil Monitoring
No. Jenis Pekerjaan/Instruksi Keterangan
Ya Tidak
Mengerjakan .......
Membersihkan .........
Melakukan ......
Dst.
Jumlah Hasil Monitoring
Hasil Prosentasi
Nilai Hasil Monitoring:

Ya = 1
Tidak = 0
Hasil Penilaian monitoring dijumlah total dibagi total Jenis Pekerjaan dikali 100%
untuk mengetahui prosentasi kepatuhan atau ketidakpatuhan terhadap SPO.
Hasil Evaluasi kepatuhan dapat dibuat penilaian kepatuhan dengan menggunakan

katagori sebagai berikut:
Patuh = > 80%
Kurang Patuh = 60% – 79%
Tidak Patuh = < 60%
2. Evaluasi Isi SPO

a. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
b. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
kepala unit kerja melalui mekanisme laporan dengan menggunakan memo
internal.
c. Hasil evaluasi dapat berupa; SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi SPO bisa dilakukan sebagaian atau
seluruhnya.
d. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
1) Adanya perubahan regulasi Nasional dan/atau Muhammadiyah
2) Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
3) Adanya perkembangan IPTEK
54
4) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
5) Adanya perubahan fasilitas
6) Pergantian Direktur RS, tidak mengharuskan perubahan atau
penandatangan ulang SPO, bila SPO memang masih sesuai/dipergunakan
maka tidak perlu di revisi.
Format Standar Prosedur Operasional
Gambar 9: Format Standar Prosedur Operasional
3.8 Panduan Praktik Klinik (PPK)
Bentuk dan format panduan praktik klinik (PPK) sama dengan format SPO,
perbedaan hanya pada Batang Tubuh. Batang tubuh PPK terdiri dari pengertian, anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kriteria diagnosa, diagnosa banding, penyulit,
terapi, edukasi, konsultasi, prognosis dan kepustakaan.
1. Kepala/Kop PPK
Kepala PPK terdiri dari logo, nama Rumah Sakit, judul PPK ditulis dengan huruf
2. Nomor SPO
Pemberian nomor PPK mengikuti tata penomoran RS yaitu dengan sistem secara
sentral dari bagian Sekretariat, nomor PPK dibuat berurutan (jadi satu) dengan SPO
yang lainnya.
Format PPK Sebagai berikut

-------------------------------------------
Gambar 10: Format Panduan Praktik Klinik
55
3.9 Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
Bentuk dan format Standar Asuhan Keperawatan (SAK) sama dengan format SPO,
perbedaan hanya pada Batang Tubuh. Batang tubuh SAK terdiri dari pengertian, penyebab,
tanda gejala, diagnosa banding, Hasil yang diharapkan, intervensi, dan kepustakaan.
1. Kepala/Kop SAK
Kepala PPK terdiri dari logo, nama Rumah Sakit, judul SAK ditulis dengan huruf
2. Nomor SAK
Pemberian nomor SAK mengikuti tata pemonoran RS yaitu dengan sistem secara
sentral dari bagian Sekretariat, nomor SAK dibuat berurutan (jadi satu) dengan
SPO yang lainnya
Format SAK Sebagai berikut
Gambar 11: Format Standar Asuhan Keperawatan
56
3.10 Sistem Pelaporan Kegiatan
3.10.1 Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah merupakan kewajiban bagi setiap pemegang jabatan di RS

Muhammadiyah Lamongan, dengan kualifikasi yang berbeda antar tingkat jabatan yang
ada. Secara umum format laporan yang ada dan telah disahkan oleh Direktur adalah
sebagai berikut:
1. Sistematika Laporan Bulanan
A. PENDAHULUAN
B. TUJUAN
C. LAPORAN PROGRAM KERJA
D. LAPORAN MUTU
E. LAPORAN KEUANGAN
F. PRESTASI & HAMBATAN
G. KESIMPULAN & SARAN
LAMPIRAN/DATA PENDUKUNG.
2. Pejelasan Isi Laporan Bulanan
A. PENDAHULUAN
1) Yang ditulis dalam pendahuluan adalah kalimat pembukaan.
2) Hal-hal yang bersifat umum atau gambaran umum pelaksanaan kegiatan
dalam sebulan yang dimaksud.
3) Memaparkan fenomena yg terjadi dan permasalahan yang dialami
B. MAKSUD DAN TUJUAN
Menyampaikan tujuan laporan sebagai pertanggung jawaban dan apa yang akan
dicapai serta strategi yg dilakukan.
C. LAPORAN PROGRAM KERJA
1) Kegiatan yang telah ada di program kerja
Melaporkan proker yg di jalankan pada bulan berjalan dan hasil yg di capai,
bisa dalam bentuk tabel
2) Kegiatan isedentil yg merupakan tindak lanjut
Melaporkan kegiatan di luar proker dan hasilnya yg merupakan tindak
lanjut hasil kesepakatan dari pimpinan RS, bisa dalam bentuk Tabel
3) LAPORAN MUTU
1) Pencapaian mutu yg telah ditetapkan dalam SK mutu masing masing unit
kerja
2) Prestasi Operasional periode berjalan
Melaporkan capaian kegiatan rutin yg menjadi tugas pokok dari unit kerja
4) LAPORAN KEUANGAN
57
1) Prestasi Keuangan
Hasil kerja yang bersifat keuangan dalam periode berjalan. Disajikan secara
detil per item anggaran yang telah ditetapkan. Untuk Unit profit center yg
melayani Pasien atau pelanggan langsung.
2) Analisa Produktivitas
Produktivitas adalah perbandingan antara hasil dari suatu pekerjaan dengan
pengorbanan yang telah dikeluarkan. Untuk unit profit center dan cost
center yang menggunakan sumber daya RS untuk melakukan tugas yg
menjadi tanggung jawabnya.
Dasarkan pengukuran sebagai berikut :
Output yang dihasilkan = Pencapaian TujuanProduktivitas

Input yang dipergunakan Penggunaan Sumber-sumber Daya
= Efektivitas Pelaksanaan = Tugas Efektivitas

Efisiensi Penggunaan Sumber-sumber Daya Efisiensi
Masalah produktivitas tidak hanya memperhatikan hasil, tetapi bagaimana

menggunakan sumberdaya sehemat mungkin (efisien)
3) Analisa efisiensi
Adapun untuk mencari tingkat efisiensi dapat digunakan rumus sebagai
berikut: :
Efisiensi = Input Target/Input Aktual >=1
 Jika input yang ditargetkan berbanding input aktual lebih besar
atau sama dengan 1 (satu), maka akan terjadi efisiensi.
 Jika input yang ditargetkan berbanding input aktual kurang
daripada 1 (satu), maka efisiensi tidak tercapai.
4) PRESTASI DAN HAMBATAN

1) Prestasi adalah perbandingan pencapaian hasil dibanding dengan target yang
ditetapkan. Tiap item yang di monitor di tampilkan prestasinya, jika secara detil
sudah tersaji di laporan mutu atau laporan keuangan maka yang disajikan
adalah prestasi secara total atau akumulasi dari awal periode hingga akhir bulan
ini.
58
2) Hambatan adalah pemaparan faktor penyebab suatu kejadian sulit dicapai hasil
yang memenuhi target. Bisa disebutkan juga sebagai identifikasi masalah yang
terjadi yang harus mendapatkan solusi dari manajemen.
3) Pembagian dan perbedaan masing-masing Pejabat:
a) Level Pejabat setintgkat Kasubag
Memaparkan hasil operasional dan data perbandingan sehingga muncul
prestasi yang dicapai, agar mengetahui kondisi yang berjalan dan yang
terdahulu.
b) Level Pejabat setingkat Kabag
 Melaporakan rekap operasional tiap kasubagnya
 Membuat evaluasi pencapaian prestasi tiap Kasubag
 Mencari penyebab capaian yg tidak memenuhi target sehingga prestasi
kurang.
 Membuat analisa dan alternative solusi untuk perbaikan dengan
membuat PDSA
5) KESIMPULAN DAN SARAN
1) Kesimpulan adalah memaparkan tingkat keberhasilan pencapaian mutu dan
keuangan selama periode yang berjalan serta hambatan yang harus di carikan
solusi.
2) Saran adalah memaparkan usulan kegiatan atau lainnya yang dapat sebagai
alternatif solusi guna meningkatkan kinerja yang akan datang.
3) Mengajukan usulan dan program kegiatan yg berguna utk meraih prestasi di
bidang nya maupun lintas bidang agar tujuan bagian dan RS dapat di raih.
6) PENUTUP
Berisikan kata-kata akhir, disertai harapan-harapan dan doa kepada Allah SWT.
LAMPIRAN/DATA PENDUKUNG
Berisikan data-data yang perlu dilampirkan.
3.10.2 Sistem Pelaporan Diklat
Pelaksanaan Diklat di RS dibedakan menjadi 2 bagian, yaitu Diklat Internal dan

Diklat Eksternal.
1. Sistematikan Laporan Diklat Internal
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
D. INPUT KEGIATAN
59
E. OUTPUT KEGIATAN
F. INDIKATOR KEBERHASILAN
G. ALAT VERIFIKASI
H. DISKRIPSI KEGIATAN
I. JADWAL ELAKSANAAN
J. PROGRES KEGIATAN
K. HAMBATAN
L. SARAN
M. PENUTUP
Penjelasannya dapat dilihat pada SPO nomor 0006/DIKLAT/2014 dengan judul
“Pembuatan Laporan Hasil Kegiatan Diklat” revisi 02.
2. Sistematikan Laporan Diklat Eksternal
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
TUJUAN
SUSUNAN ACARA
BASIL KEGIATAN (RANGKUMAN MATERI PELATIHAN)
LAPORAN KEUANGAN
SARAN BAGI RUMAH SAKIT DAN UNIT KERJA
PENUTUP
MELAMPIRKAN FOTOCOPY HAND OUT/ MODUL PELATIHAN
MELAMPIRKAN FOTOCOPY SERTIFIKAT
Penjelasannya dapat dilihat pada SPO nomor 0006/DIKLAT/2014 dengan
judul “Pembuatan Laporan Hasil Kegiatan Diklat” revisi 02.
3.11 Notulen Rapat
Dalam notulen rapat RS, yang menjadi catatan utama adalah hasil kesepakatan rapat
dan bukan proses pembahasan dalam sebuah rapat. Oleh karena proses pembahasan,
usulan, masukkan sanggahan sudah didengar oleh semua peserta rapat, maka kesimpulan
yang diambil pimpinan rapat itulah yang dijadikan sebagai kesepakatan rapat dan ditulis
adalah notulen rapat. Adapun Isi dan susunan notulen rapat adalah sebagai berikut:
60
1. Kepala/Kop Notulen rapat ditulis dengan ”RISALAH RAPAT XXXXXX ” ditulis
secara simetris, selanjutnya di bawanya dengan rata kanan ditulis Jenis Rapat,
Hari/tanggal, Waktu, dan tempat.
2. Notulen berisi uraian tentang:
a. Nomor urut
b. Pokok bahasan/masalah,
c. Kesepakatan/solusi,
d. Penanggung jawab/Pelaksana,
e. Tanggal pelaksanaan,
f. Keterangan
3. Kaki notulen rapat berisi tentang Pimpinan Rapat, notulis rapat, serta pendamping
rapat (bila ada), serta di bawahnya masing ditulis nama jelas dan tanda tangan.
Format Risalah Rapat
Gambar 12: Format Risalah Rapat
3.12 Daftar Hadir
Isi pokok dalam susunan daftar hadir adalah sebagai berikut:

1. Kepala daftar hadir ”DAFTAR HADIR” ditulis secara simetris, selanjutnya di
bawanya dengan rata kanan ditulis jenis kegiatan, Hari/tanggal, Waktu, dan tempat.
2. Daftar Hadir berisi uraian tentang :
a. Nomor urut
b. Nama Peserta
c. Jabatan Peserta
61
d. Tanda Tangan
Format Daftar Hadir
Gambar 13: Format Daftar Hadir
3.13 Lembar Disposisi
Lembar disposisi digunakan untuk surat/dokumen masuk yang memerlukan

jawaban/kebijakan baik secara lisan maupun tertulis. Fungsi lembar disposisi sebagai
tempat untuk memberikan jawaban/kebijakan direksi terkait dengan maksud isi surat
masuk. Surat-surat yang memerlukan disposisi adalah sebagai berikut :
1. Surat Masuk
Setiap surat masuk yang ditujukan kepada direksi harus diberikan lembar disposisi
diletakkan di lembar pertama pada setiap surat masuk yang berisikan antara lain ;
ID, tanggal terima, nomor agenda, target penyelesaian, nama file, arsip, kode arsip,
tanggal surat, nomor surat, pengirim dan isi surat.
Format lembar disposisi surat masuk
62
Gambar 14: Format lembar disposisi surat masuk
2. Memo Internal
Setiap memo internal yang diajukan atau tembusan kepada Direksi harus
diberikan identitas memo internal masuk yang diletakkan di sebelah kanan atas
(pojok kanan atas) yang berisikan antara lain ; tanggal terima, nomor agenda, ID,
arsip dan nama file.
Format Disposisi Memo Internal
3.14 Buku Ekspedisi
Buku atau lembar ekspedisi dipergunakan untuk pembuktian pengiriman dan/atau

penerimaan surat dan/atau dokumen lain yang terkait dengan RS. Bentuk buku atau lembar
ekspedisi di RS berisikan antara lain:
1. Nomor urut
2. Nomor dan Perihal surat atau dokumen
3. Alamat Tujuan Surat
63
4. Nama dan tanda tangan penerima surat
Format buku ekspedisi
Gambar 15: Format buku ekspedisi
3.15 Stempel
Terdapat 2 (dua) macam atau jenis stempel yang ada di RS, yaitu; stempel Induk dan
stempel Unit Kerja.
1. Stempel Induk
Bentuk stempel bulat berdiameter 3 cm, dan 2 cm. Penggunaan stempel
menyesuaikan dengan luas obyek yang perlu diberikan stempel.
Format stempel Induk sebagai berikut:

--------------------------------------------
Gambar 16: Format stempel Induk
2. Stempel Unit Kerja

Bentuk stempel bulat dengan diameter 3,5 cm, dan 2 cm. Penggunaan stempel
menyesuaikan dengan luas obyek yang perlu diberikan stempel.
Format stempel unit kerja sebagai berikut sebagai berikut:
---------------------------------
Gambar 17: Stempel Unit Kerja
64
65
BAB 4 PENOMORAN NASKAH
Dalam penomoran ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu; surat umum dan surat
khusus.
4.1 Surat keluar Umum
Pemberian nomor pada surat keluar umum diatur sebagai berikut :
Gambar 18: Format Penomoran Surat Umum
Tabel 2: Kode Indek Surat

No Kode Indek Keterangan
1 A Umum dan tata Usaha
2 B Organisasi
3 C Keuangan Perlengkapan/Perbekalan
4 D Personalia dan ketenagaan
5 E Keagamaan, Da’wah/Tabligh, dan Penyiaran
6 F Pendidikan, Penelitian dan Latihan
7 G Perekonomian
8 H Kesehatan dan Sosial/Kemasyarakatan
9 I Hukum dan Perundang-undangan
10 J Hubungan luar masyarakat
11 K Wakaf dan Kehartabendaan
12 L Pemberdyaan Masyarakat
13 M Kepustakaan dan Informasi
14 N Seni Budaya
15 O Lain-lain
66
4.2 Surat Keluar Khusus
Pemberian nomor pada surat keluar khusus diatur sebagai berikut :
Gambar 19: Format Penomoran Surat Khusus
Tabel 3: Kode Indek Surat

1 A Umum dan tata Usaha
2 B Organisasi
3 C Keuangan Perlengkapan/Perbekalan
4 D Personalia dan ketenagaan
5 E Keagamaan, Da’wah/Tabligh, dan Penyiaran
6 F Pendidikan, Penelitian dan Latihan
7 G Perekonomian
8 H Kesehatan dan Sosial/Kemasyarakatan
9 I Hukum dan Perundang-undangan
10 J Hubungan luar masyarakat
11 K Wakaf dan Kehartabendaan
12 L Pemberdyaan Masyarakat
13 M Kepustakaan dan Informasi
14 N Seni Budaya
15 O Lain-lain
Tabel 4: Abjad Kekhususan Surat

1 KEP Keputusan
2 INS Intruksi
3 EDR Edaran
4 MLM Maklumat
5 PER Pernyataan
67
6 TGS Tugas
7 KET Keterangan
8 REK Rekomendasi
9 KSA Kuasa
10 QDH Qoidah
11 PRN Peraturan
12 KTN Ketentuan Majelis
13 SRN Seruan
14 PED Pedoman
15 MK Mutasi Kerja
4.3 Memo Internal dan Kode Bagian
Pemberian nomor pada memo internal diatur sebagai berikut :
Gambar 20: Format Penomoran Memo Internal
Tabel 5: Kode Bagian/Instalasi/Subag/Unit

No Urut Jabatan Lengkap Kode Unit Kerja
1. Bakordik BKDK
2. Wakil Direktur Medis WAMED
3. Wakil Direktur Keuangan WAKEU
4. Wakil Direktur Administrasi dan SDI WASDI
5. Direktur DIR
6. Kepala Bagian Akuntansi dan Pajak AKNT-PJK
7. Kepala Bagian Keuangan KEU
8. Kepala Bagian Rumah Tangga RT
9. Kepala Bagian Pemasaran PMS
10. Kepala Bagian Rekam Medis RM
11. Kepala Bagian SDI SDI
12. Kepala Bagian Sistem Informasi Rumah Sakit SIRS
68
13. Kepala Bagian Sekretariat dan Umum UMUM
14. Kepala Bidang Keperawatan KPR
15. Kepala Instalasi Bedah Sentral IBS
16. Kepala Instalasi Farmasi IF
17. Kepala Instalasi Gawat Darurat IGD
18. Kepala Instalasi Gizi GIZI
19. Kepala Instalasi Laboratorium LAB
20. Kepala Instalasi Perawatan Intensive IPI
21. Kepala Instalasi Radiologi RAD
22. Kepala Instalasi Rawat Inap IRI
23. Kepala Instalasi Rawat Jalan IRJ
24. Kepala Pelayanan Medis YANMED
25. Kepala Seksi Rawat Inap KPR-RI
26. Kepala Seksi Rawat Jalan KPR-RJ
27. Kepala Satuan Pemeriksaan Internal SPI
28. Kepala Subag Akuntansi dan Penajagaan Aset AKNT
29. Kepala Subag Bendahara KEU-BENDH
30. Kepala Subag Bina Rohani SDI-BNR
31. Kepala Subag Sekretariat dan LH HUMAS-LH
32. Kepala Subag K-3 dan Laundry K3
33. Kepala Subag Keamanan UMUM-KMN
34. Kepala Subag Kesehatan Lingkungan KESLING
35. Kepala Subag Kendaraan UMUM-KND
36. Kepala Subag Logistik Umum RT-LOGUM
37. Kepala Subag Pajak dan Verifikasi AKN-PJK
38. Kepala Subag Pelaporan Data RM RM-DATA
39. Kepala Subag Pelayanan Karyawan SDI-YANKAR
40. Kepala Subag Pemeliharaan RT-IPS
41. Kepala Subag Pendidikan dan Latihan Pjs SDI-DIKLAT
42. Kepala Subag Pengelolaan Berkas RM MR-BERKS
43. Kepala Subag Pengendalian Biaya KEU-BIAYA
Kepala Subag Ply Pelanggan dan Pengemb.
44. Pasar PMS-PSR
Kepala Unit Laboratorium Klinis & Bank
45. Darah LAB-K
46. Kepala Unit Laboratorium Patologi Anatomi LAB-PA
47. Kepala Unit Binkesmas PKRS
48. Kepala Unit Farmasi Klinis IF-K
49. Kepala Unit Gawat Darurat IGD-DM
50. Kepala Unit Gizi Klinis GIZI-KLNS
51. Kepala Unit Kamar Operasi IBS-KO
52. Kepala Unit Logistik Farmasi IF-LOG
69
53. Kepala Unit Pasca Perawatan Anestesi IBS-UPPA
54. Kepala Unit Pavilyun Marwah IRI-MRW
55. Kepala Unit Pavilyun Multazam IRI-MTZ
56. Kepala Unit Pavilyun Roudhah IRI-RDH
57. Kepala Unit Pavilyun Sakinah IRI-SKN
58. Kepala Unit Pavilyun Shofa Pjs. IRI-SHF
59. Kepala Unit Pavilyun Zam-zam IRI-ZAM
60. Kepala Unit Pelayanan Kamar Obat I IF-KO1
61. Kepala Unit Pelayanan kamar Obat II IF-KO2
62. Kepala Unit Perawatan Intensive IPI-UPI
63. Kepala Unit Poliklinik RJ-KLINIK
64. Kepala Unit Produksi dan Distribusi GIZI-PROD
65. Kepala Unit Radio Diagnostik RAD-DIAG
66. Kepala Unit Sterilisasi Sentral IF-STERIL
67. Komite Keperawatan KOMKEP
68. Komite Medis KOMDIS
69. Komite Pengendalian Infeksi K-PPI
70. Panitia Rekam Medis PRM
71. Subkomite Etik dan Profesi / KOMDIS KMD-ETIK
72. Subkomite Kredensial KMD-KREDEN
73. SubKomite Mutu Profesi KMD-MUTU
74. Tim Akreditasi AKRED
75. TIM DM T-CLUBDM
76. Tim DMC T-DMC
77. Komite K3- Rumah Sakit T-K3RS
78. Tim Kerja Sama T-KERSAM
79. Tim Ketenagaan T-KTNG
80. Komite KPRS T-KPRS
81. Tim Matrik T-METRIK
82. Komite Mutu RS T-MUTU
83. Tim Pelayanan HIV/AIDs T-B-24
84. Tim Penerimaan T-TERIMA
85. Tim Pengadaan Obat T-ADAOBAT
86. Tim PKK T-PKK
87. Tim PONEK T-PONEK
88. Tim Stok Opname T-STOK
89. Tim Tarif T-TARIF
90. Tim TB DOTs T-TBDOTS
91. Penelitian dan Pengembangan Mutu RS P2MRS
92. Komite Etik Rumah Sakit T-ERS
93. Tim Akreditasi RS T-ARS
94. Tim Penyusun dan Pengawas Rencana Strategis T-RENSTRA
70
95. Kelompok Staf Medis KSM
96. Kelompok Staf Perawat & Bidan KSP
4.4 Standar Prosedur Operasional
Penomoran SPO disesuaikan dengan panduan yang dikeluarkan oleh KARS terkait
dengan kode dan penomoran dokumen SPO (Komisi Akreditasi RS, 2012). Pemberian
nomor pada SPO diatur sebagai berikut:
Gambar 21: Format Penomoran SPO
71
72
BAB 5 PENUTUP
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit diperlukan untuk

menunjang kelancaran kornunikasi dan keseragaman format dan bahasa dalam
penyelenggaraan tugas umum secara berdaya guna dan berhasil guna untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas umum. Untuk itu pedoman tata
naskah dinas juga sebagai panduan atau acuan dalarn melaksanakan tata laksana naskah di
lingkungan RS.
Kami berharap, dengan pedoman yang sederhana ini dapat memberikan manfaat
dan dapat diterapkan dengan baik. Kritik dan saran demi perbaikan pedoman ini akan
sangat dihargai demi kesempurnaan yang akan datang.
Ditetapkan di : Surabaya
Tanggal : 31 Maret 2016 M.
Direktur,
73
DAFTAR PUSTAKA
Komisi Akreditasi RS, 2012. Panduan Pembuatan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit,
Pertama. ed. Sekretariat KARS, Jakarta.
Komisi Akreditasi RS, 2011. Standar Akreditasi Rumah Sakit, Versi 2012. ed. Sekretariat
KARS, Jakarta.
Lamuddin Finoza, 1991. Aneka Surat Sekretaris, Cetakan ke 8. ed. Mawar Gempita,
Jakarta.
Menteri Pendidikan Nasional, 2008. Kamus Besar Bahasa Indonesia, keempat (2008). ed.
Balai Pustaka, Jakarta.
74

Pedoman Umum Tata Naskah Dinas LDD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Umum Tata Naskah Dinas LDD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

1.1 Latar Belakang

1.2 Maksud dan Tujuan

1. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

1.6 Ruang Lingkup

1.7 Naskah yang Dirumuskan Dalam Tata Naskah RS

2.1 Review Dokumen

2.2 Pengendalian dan Identifikasi Dokumen

1. Setiap Regulasi RS, harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan Direktur RS

2.3 Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur

1. Dalam setiap perubahan dan/atau evaluasi regulasi, dilakukan melalui mekanisme

2.4 Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi kebijakan dan prosedur

1. Dalam program komputerisasi agenda surat, memungkin adanya sistem

2.5 Pengelolaan regulasi dari luar RS

1. Kebijakan dan prosedur di RS dapat merupakan adaptasi dari regulasi nasional

2.6 Rentensi Dokumen

2.7 Produk Dokumen

2.8 Penyimpanan Dokumen

1. Dokumen manajerial RS yang ASLI diselenggarakan secara sentral di bawah

3.1 Bentuk Surat

3.2 Surat keluar Umum

3.2.1 Kepala Surat

3.2.2 Isi/batang tubuh Surat

1. Salam pembuka dengan tulisan ”Assalamu’alaikum Wr. Wb.”

3.2.3 Kaki Surat

Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai beriikut:

Gambar 1: Format Surat Keluar Umum

3.3 Surat Keluar Khusus

Surat keluar khusus adalah surat-surat yang pemberian nomor dan

3.3.1 Surat Keputusan/Peraturan

Format Surat Keputusan Direktur

3.3.2 Surat Perjanjian dengan pihak luar/eksternal Rumah Sakit

Format Surat Perjanjian dengan pihak eksternal

3.3.3 Surat Perjanjian Internal Rumah Sakit (Hubungan Kerja Karyawan)

Format surat perjanjian dengan pihak internal

SURAT INSTRUKSI DIREKTUR

Gambar 5. Format surat Instruksi

3.3.5 Surat Edaran & Maklumat

Gambar 6. format Maklumat

3.3.6 Surat Kuasa, Penugasan, Keterangan dan Rekomendasi

Format Surat Kuasa, Surat Tugas, Keterangan, dan Rekomendasi

Gambar 7. Surat Kuasa, Surat Tugas, Surat, dan Rekomendasi

3.4 Pedoman & Panduan

1. Menggunakan huruf “Times New Roman” dengan ukuran “12”

3.4.2 Pedoman Pengorganisasian

3.4.3 Pedoman Pelayanan

Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.Dengan demikian,

3.4.5 Program Kerja

3.4.6 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Dalam melaksanakan kegiatan tertentu yang melibatkan banyak orang dan/atau

3.5 Memo Internal

3.6 Penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO)

Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan

3.7 Evaluasi Standar Prosedur Operasional (SPO)

Nilai Hasil Monitoring:

Hasil Evaluasi kepatuhan dapat dibuat penilaian kepatuhan dengan menggunakan

2. Evaluasi Isi SPO

Format Standar Prosedur Operasional

Gambar 9: Format Standar Prosedur Operasional

3.8 Panduan Praktik Klinik (PPK)

Format PPK Sebagai berikut