LAMPIRAN I – A S.

E KEPALA BAKN
NOMOR : 08 / SE / 1983
Tanggal : 26 April 1983

/
Sidoarjo,

Kepada
Yth. Sdr. ________________________
________________________
____________________

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama :
b. NIP/ Nomor Identitas :
c. Pangkat/golongan ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Jenis kelamin :
i. Agama/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
j. Alamat rumah :

dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. pada tanggal ………….
b. di ……………
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria +-2 sebagai
tersebut dibawah ini :
a. N a m a :
b. NIP/ Nomor identitas :
c. Pangkat/golongan ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tanggal lahir :
g. Agama/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan syah surat/ akta perkawinan dalam rangka + - 4
b. Pas foto istri/suami +- saya ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami + - 2 saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
Sebagaimana mestinya.

Mengetahui Homat saya

____________________ ________________

Sidoarjo,
Perihal : Permohonan izin Pernikahan Kepada
Pertama/Kedua Yth. Bupati Sidoarjo
di
SIDOARJO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/gol.ruang :
Jabatan :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Agama :
Status :
Agama :

Bersama ini mohon perkenan Bapak Bupati untuk dapatnya memberikan izin
pernikahan ke I/II saya,
Hari :
Tanggal :
Tempat :

Dengan seorang pria/wanita,

Nama :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Demikian untuk menjadikan periksa atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima
kasih dan bersama ini kami lampirkan persyaratannya.

Mengetahui
Kepala…. Hormat saya,

Lampiran II
 BIODATA ORANG TUA

I. BAPAK KANDUNG,
Nama :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

IBU KANDUNG,
Nama :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

II. BAPAK MERTUA, :

Nama :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

IBU MERTUA,
Nama :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Mengetahui
Kepala…. Hormat saya,

Lampiran :
1. Fotokopi KSK orang tua
2. Fotokopi yang bersangkutan
3. Pasphoto ukuran 3x4