Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Teknisi Gigi (SIPTG)

Di Fasilitas Kesehatan

Kepada Yth.,
Kepala Seksi Satlak PTSP
Kecamatan .........................
Di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………..

Alamat Rumah : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Lulusan : ……………………………………………………….
Tahun Lulusan : ……………………………………………………….
Nomor STRTG : ………………………………………………………
Masa berlaku STRTG : ………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Teknisi Gigi
(SIPTG) pada :
Nama Fasyankes : ………………………………………………………
Alamat Fasyankes : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data
dan keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS),
VISA atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi]
7. Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
8. Ijazah [Fotokopi yang dilegalisasi]
9. Rekomendasi dari Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI)
10. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
11. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar
belakang merah
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta, .………………………..
Yang memohon

( ……………………………….. )
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,

materai Rp.6000,-

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan