PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

UPT RSUD BALI LAB/SPO/111/2018 01 1/2

MANDARA

Ditetapkan,
Direktur UPT RSUD
Tanggal Terbit
Bali Mandara Provinsi Bali
12 Desember 2018
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr.Gede Bagus Darmayasa, M.

Repro Pembina Utama Muda
NIP. 19610726 198803 1 004
Pemantapan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan
secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini kesalahan yang terjadi pada setiap
PENGERTIAN
tahap pemeriksaan yang tepat dan teliti. Kegiatan
pemantapan mutu internal meliputi tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik

TUJUAN Sebagai acuan agar data yang diperoleh dari evaluasi digunakan seefektif untuk kemajuan
pelayanan

Keputusan Direktur Nomor 188.4/41069/UPT.RSBM.DISKES/2018 Tentang Perubahan

Atas Keputusan Direktur Nomor 188.4/9177/UPT.RSBM.DISKES/2017 Tentang Kebijakan
KEBIJAKAN
Pelayanan Instalasi Laboratorium Terintegrasi Pada Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit
Umum Daerah Bali Mandara Provinsi Bali.
A. Tahap Pra Analitik
1. Kelengkapan formulir yang belum lengkap
Petugas melengkapi formulir yang belum lengkap dengan menanyakan lagi pada
pasien rawat jalan. Untuk pasien rawat inap, petugas ruangan diharuskan
melengkapi formulir sebelum mengirim formulir pemeriksaan laboratorium.
2. Persiapan Pasien
Analis memberikan informasi persiapan pasien sebelum pengambilan spesimen
3. Pengambilan spesimen dilakukan analis yang terampil dengan cara yang benar
4. Analis memberi label identitas yang lengkap pada setiap bahan pemeriksaan
5. Analis memeriksa spesimen apakah memenuhi syarat untuk diperiksa atau tidak
6. Analis memeriksa kualitas reagen yang digunakan sebelum melakukan
pemeriksaan dengan menggunakan serum kontrol

7. bawaan kit reagensia dan memeriksa tanggal kadaluarsa

B. Tahap Analitik
1. Analis melakukan teknik pengolahan spesimen dengan standar
pemeriksaan
PROSEDUR
2. Analis melakukan validasi metode tes yaitu melakukan uji ketelitian dan
ketetapan bersama-sama spesimen pasien setiap hari
3. Analis melakukan surveilans harian :
a. Pengecekan suhu ruangan, refrigerator
b. Pelaksanaan maintanance alat
c. Pelaksanaan uji ketelitian, ketepatan dan kalibrasi
d. Pelaksanaan SPO
4. Analis melakukan tindakan koreksi cepat
Koreksi cepat dilakukan apabila dijumpai adanya kekurangan yaitu dengan
melakukan pengulangan pemeriksaan (duplo) terutama pada hasil pemeriksaan
yang mencurigakan atau kritis
5. Evaluasi kegiatan dilakukan tiap bulan dan dilaporkan kepada kepala
 PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

UPT RSUD BALI LAB/SPO/111/2018 01 2/2

MANDARA

Instalasi Laboratorium dan ditindak lanjuti

C. Tahap Pasca Analitik
1. Analis mencatat hasil pemeriksaan yang keluar pada register pemeriksaan
2. Analis memberi keterangan pengulangan pada buku register dan formulir hasil,
jika pemeriksaan diulang (duplo)
3. Analis memeriksa kesesuaian hasil pencatatan dengan hasil pelaporan
4. Analis mengecek setiap hari hasil pemeriksaan yang keluar untuk menghindari
kurangnya parameter yang tertinggal sesuai dengan formulir pemeriksaan
laboratorium
5. Setiap penyerahan hasil dicatat pada buku ekpedisi/ pengambilan hasil
pemeriksaan laboratorium baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan

1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Rawat jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT 4. Instalasi Perawatan Intensif
5. Instalasi Bedah Sentral
6. Instalasi ibu dan anak terpadu
7. Instalasi HD