PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN KATAPANG
Jl.TerusanKopo KM.13,5 No.20 KatapangKodePos 40971 Telp. (022) 5891895
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg.Etty Hendayawati
Jabatan : Kepala BLUD UPTD Yankes Katapang
Instansi : UPTD Yankes Katapang

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Linda Alvionita Pebriani (sebagai PIC Prolanis)
Nama FKTP : Puskesmas Katapang
No Rekening : 0495402070 - IDR
Bank : BNI
Atas Nama : Linda Alvionita Pebriani

Adalah Nomor Rekening kami untuk menerima pembayaran Kegiatan Prolanis BPJS
Kesehatan Cabang Soreang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Soreang, 16 Desember 2016

 Drg.Etty Hendayawati
NIP.196408021992032005