Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT


PUSKESMAS TANJUNG HABULU
Jl. Tanjung Pasar RT.06 Desa Tanjung Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut
Email: tanjunghabulu@gmail.com

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : dr. Electa Ingrid Roselina Tinambunan
NIP : 19870806 201903 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung Habulu
NIK.KTP : 6301034608870001
Alamat : Perumahan Sakura Residence Jl. BVakunci RT.009/002 Kel. Karang Taruna
Kec. Pelaihari Kab.Tanah laut

Memberikan Kuasa kepada


Nama : Andi Irawan Mustika Aji,A.Md.Far
NIP : 19950918 201903 1 002
Jabatan : Pengelola Barang UPT Puskesmas Tanjung Habulu
NIK.KTP : 6301091809950001
Alamat : Jl. Padang Raya RT.7 Komp. Griya Ziva Blok B No.6 Kel. Pabahanan
Kec.Pelaihari Kab. Tanah Laut

Untuk Pengurusan Perpanjangan STNK/Pajak Kendaraan Dinas roda 4 (Ambulance) :

Nama Pemilik: Pemerintah Kab. Tanah Laut


Merk/Type : Toyota/Hilux 2.5E DC 4x4 M/T
Tahun : 2016
Isi Slinder : 2494 cc

No. Polisi : DA 718 LG

Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Andi Irawan Mustika Aji,A.Md.Far dr. Electa Ingrid Roselina Tinambunan

Anda mungkin juga menyukai