Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOKOP
Jl. H.AbdMukti No 242-244, TLP. 082330210803
email puskesmaskokop6@gmail.com
KOKOP KodePos 69155

Nomor : ………………………….. kokop,14 Agustus 2020


Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (lembar)
Hal : Permohonan username dan password
Implementasi “Siraja Limbah Online”

Kepada Yth.
Direktur Penilaian Kinerja Pengelolaan Limbah B3 dan Limbah Non B3
Di Jalan D.I Panjaitan Kav. 24, Kebon Nanas, Jakarta 13410
Telp&Fax: (021) 85904932, email: pkplb3@menlhk.go.id

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Mutmainnah
Jabatan : Kepala Puskesmas Kokop
Nama Perusahaan : UPTD Puskesmas Kecamatan Kokop
Alamat Perusahaan : Jl. H Abd Mukti 242 Dupok Kokop
Telp/Fax :
Lokasi Kegiatan : Wilayah Puskesmas Kokop
Jenis Industri :
Alamat web/email perusahaan : puskesmaskokop6@gmail.com

Bertindak selaku penanggung jawab/perwakilan perusahaan, bersama ini kami mohon untuk
mendapatkan username dan password dalam rangka Implementasi “Siraja Limbah Online”.

Data operator yang akan melakukan input data adalah:


Nama Operator Pelaksana : Fauzah, Amd.Kep
Jabatan Operator Pelaksana : Staf Puskesmas Kokop
Hp/E-mail Operator Pelaksana : fauzifira75@yahoo.com

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

a.n PT.....,
dan cap perusahaan

Bermaterai Rp. 6000

<nama pemohon>

Anda mungkin juga menyukai