SP Sewa TLD BARC 2018A

KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com
PERJANJIAN KERJASAMA
TENTANG
SEWA MENYEWA TLD BADGE BETA GAMMA
Nomor:……………………………………
ANTARA

Alamat: Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440
Telp. (021) 765 4241, 765 4184 Email : cs@kop-jkrl.co.id , tld@kop-jkrl.co.id dan
analisis@kop-jkrl.co.id
DENGAN
Instansi/Perusahaan : RSU Medika Lestari

Alamat : Jl. Raya Buntu – Gombong Km. 1, RT 03/ RW 03 Kemranjen
Kab. Banyumas
Kode Pos : 53194 Telp. (0282)5291299 Fax. -
Pada hari ini : …………………. Tanggal ………………………… tahun 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : Wildan Devi Ikrom Jabatan : Radiografer (PPR)

Bertindak atas nama Instansi/Perusahaan tersebut diatas, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
Pihak Kesatu menggunakan sumber radioaktif X Ray 100 kV
*) dengan jumlah 1 unit.
II. Nama: Drs.H.Bunawas,APU bertindak selaku KETUA Koperasi Jasa Keselamatan

Radiasi dan Lingkungan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat
mengadakan Kerjasama Jasa Sewa Menyewa TLD Badge berikut Evaluasi/Pembacaan TLD
Badge dengan Ketentuan sebagai berikut:
1
NUKLINDOLAB
Telp: 021 – 29500440
Pasal 1
Lingkup Perjanjian
1. Penandatanganan PIHAK KESATU adalah Pejabat yang bertanggung jawab atas

keselamatan radiasi di Instansi/Perusahaan tersebut.
2. PIHAK KESATU menggunakan Jasa PIHAK KEDUA menyewa TLD Badge untuk
monitoring Radiasi, sebanyak 1 ( Satu ) buah dan TLD control sebanyak 1 ( Satu ) buah.
3. Masa Perjanjian Kerjasama ini adalah: 6 12 24 bulan
4. Periode Sewa TLD Badge pada perjanjian ini dimulai bulan : September 2018 s.d. bulan
………………….. 201.. sama dengan …. Periode
5. Jumlah TLD yang disewa sebanyak : 2 buah x …. periode = …. ( ……………… ) buah
Pasal 2
Hak dan Kewajiban
1. PIHAK KESATU wajib membayar biaya sewa atas pelayanan Jasa kepada PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KESATU berhak mendapatkan pelayanan dan Laporan atas pelayanan Jasa
tersebut.
3. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan dan melaporkan pelayanan Jasa kepada PIHAK
KESATU, Kurang lebih 1 (satu) bulan setelah tld dan permohonan evaluasi yang berisi
daftar nama kami terima dengan lengkap.
4. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran dari PIHAK KESATU atas biaya
pelayanan Jasa kepada PIHAK KESATU.
5. PIHAK KEDUA tidak akan mengevaluasi jika TLD yang diterima tidak sesuai dengan
pengiriman awal hingga jumlah TLD sesuai dengan pengiriman.
6. PIHAK KESATU wajib mengembalikan TLD Badge kepada PIHAK KEDUA untuk
dievaluasi.
7. PIHAK KESATU berhak mengadakan perubahan dan/atau penambahan pengguna TLD
dengan menginformasikan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan daftar nama perubahan atau
penambahan TLD sebelum pengiriman TLD periode selanjutya.
8. PIHAK KESATU mengembalikan TLD untuk dievaluasi paling lambat 1 (satu) bulan
setelah periode pemakaian.
2
NUKLINDOLAB
Telp: 021 – 29500440
Pasal 3
Biaya dan Tata Cara Pembayaran
1. PIHAK KESATU membayar biaya atas Pelayanan Jasa tersebut kepada PIHAK KEDUA
sebesar: 2 buah TLD x …. periode x Rp. 200.000,- = Rp. ………………………,-
ditambah PPN 10%, total biaya yang harus dibayar sebesar Rp. ………………………,-
( …………………………………………………………………………………………... )
2. Pembayaran dilakukan dimuka sebesar tersebut pada Pasal 3.1.
3. Pembayaran dapat dilakukan dengan cara tunai langsung ke Bendahara PIHAK KEDUA
atau mentransfer melalui Rekening Bank Mandiri Cabang Pondok Indah Jakarta
Selatan, Nomor Rekening 101-000011370-2 atas nama Koperasi JKRL dengan
mencantumkan Nama Instansi pada kolom berita.
4. PIHAK KESATU mengirimkan bukti pembayaran kepada PIHAK KEDUA email:
tld@kop-jkrl.co.id
5. Apabila PIHAK KEDUA tidak menerima konfirmasi pembayaran yang jelas
sebagaimana Pasal 3 Ayat 4 dari PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA
menganggap bahwa PIHAK KESATU belum melakukan pembayaran dan tidak
akan mengirimkan TLD.
6. PIHAK KEDUA akan menerbitkan kuitansi dan faktur pajak asli setelah menerima
pembayaran yang jelas dari PIHAK KESATU.
7. Apabila ada kelebihan bayar dan tidak ada konfirmasi dari PIHAK PERTAMA
selama 2(dua) bulan setelah pembayaran, PIHAK KEDUA tidak akan
mengembalikannya.
8. Apabila ada perubahan tarif baru PIHAK KESATU belum membayar biaya tersebut,
PIHAK KEDUA mengenakan tarif baru kepada PIHAK KESATU.
9. Apabila dalam pemakaian PIHAK KESATU terjadi kerusakan atau kehilangan TLD
Badge maka PIHAK KESATU diharuskan membayar penggantian TLD tersebut
sebesar Rp. 579.150,-/buah ditambah PPN 10% (Total sebesar Rp. 637.065,-) dan
apabila terjadi perubahan harga TLD Badge, PIHAK KEDUA mengenakan harga baru
kepada PIHAK KESATU.
10. PIHAK KESATU wajib membayar biaya atas penambahan TLD sebagaiamana tersebut
pada Pasal 2 Ayat 7, dengan berdasarkan pada perjanjian yang sedang berlangsung.
3
NUKLINDOLAB
Telp: 021 – 29500440
Pasal 4
Korespondensi
1. Setiap dan seluruh korespondensi diantara Para Pihak sehubungan dengan perjanjian ini
harus dilakukan secara tertulis melalui surat tercatat yang ditujukan ke alamat-alamat
masing-masing sebagaimana tersebut di awal Perjanjian ini, faksimili yang ditujukan ke
nomor faksimili di bawah dan/atau e-mail yang ditujukan ke alamat e-mail di bawah atau,
dalam keadaan darurat, secara lisan melalui telepon (yang harus dikonfirmasikan
kemudian melalui e-mail) yang ditujukan ke alamat-alamat korespondensi sebagai
berikut:
a. Pihak Pertama
PT / RS / CV *) RSU Medika Lestari
Nama : dr. Sri Lestari, MM
Jabatan : Direktur
Nama : Wildan Devi Ikrom
Jabatan : Petugas Proteksi Radiasi
Email : lestarimedika@yahoo.com
Alamat : Jl. Raya Buntu – Gombong Km. 1, RT 03/ RW 03 Kemranjen
Kab. Banyumas
No. Telepon & HP : (0282)5291299
b. Pihak Kedua
Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan Lingkungan
Nama : 1.Drs.H.Bunawas, APU 2. Pranowo Adi Witanto
Email : tld@kop-jkrl.co.id
Alamat : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440
No. Telepon : 021 – 765 4241 / 021 – 765 4184
(selanjutnya disebut “Alamat Korespondensi”)
2. Dalam hal Alamat Korespondensi mengalami perubahan, maka Pihak yang melakukan
perubahan harus memberitahukan Pihak lain secara tertulis dalam waktu selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sebelum perubahan tersebut berlaku.
3. Apabila Pihak yang melakukan perubahan lalai untuk mengirimkan pemberitahuan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, maka Pihak yang melanggar harus
menanggung sendiri segala kerugian yang diderita karenanya.
4
NUKLINDOLAB
Telp: 021 – 29500440
Pasal 5
Penutup
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani oleh kedua belah pihak diatas materai yang cukup pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Drs.H.Bunawas, APU Wildan Devi Ikrom
5
NUKLINDOLAB
Telp: 021 – 29500440
CONTOH PENGISIAN BUKTI SETORAN

Tanggal pengiriman
Bukti setoran dapat diemail ke: tld@kop-jkrl.co.id
6
NUKLINDOLAB
Telp: 021 – 29500440
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PELANGGAN UNTUK MELAKUKAN EVALUASI TLD BARC DI
NUKLINDOLAB – KOPERASI JKRL
Sehubungan dengan telah ditunjuknya Nuklindolab – Koperasi JKRL oleh Badan

Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) sebagai Laboratorium Dosimetri Eksterna, Keputusan
Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 1361/K/X/2017 tanggal 10 Oktober 2017,
yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : Wildan Devi Ikrom
Nama Perusahaan / Unit Kerja : RSU Medika Lestari / Radiologi
Sumber radioaktif yang digunakan*) : XRay 100 kV
Alamat Kantor : Jl. Raya Buntu – Gombong Km. 1, RT 03/ RW 03

Kemranjen, Kab. Banyumas
Divisi / Bagian : Radiologi
Telp : (0282)5291299
HP Kontak Person : 085848502558
Email : lestarimedika@yahoo.com
Menyatakan bersedia untuk mengevaluasi TLD BARC di Nuklindolab - Koperasi JKRL.

*) Coret Yang tdk perlu
…………….., …… …………….
Pengiriman Surat menyurat tetap ke kantor 2018
Pemasaran
Yang menyatakan
( Jl Diesel No 17 Lebak Bulus Jakarta Selatan 12440 )
Dapat di kirim via email tld@kop-jkrl.co.id
(Subject Lembar Pernyataan )

dr. Sri Lestari, MM
Direktur / Pimpinan
7

SP Sewa TLD BARC 2018A

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SP Sewa TLD BARC 2018A

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN

KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN

Instansi/Perusahaan : RSU Medika Lestari

Pada hari ini : …………………. Tanggal ………………………… tahun 2018

I. Nama : Wildan Devi Ikrom Jabatan : Radiografer (PPR)

II. Nama: Drs.H.Bunawas,APU bertindak selaku KETUA Koperasi Jasa Keselamatan

1. Penandatanganan PIHAK KESATU adalah Pejabat yang bertanggung jawab atas

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Drs.H.Bunawas, APU Wildan Devi Ikrom

CONTOH PENGISIAN BUKTI SETORAN

Bukti setoran dapat diemail ke: tld@kop-jkrl.co.id

Sehubungan dengan telah ditunjuknya Nuklindolab – Koperasi JKRL oleh Badan

Nama Lengkap : Wildan Devi Ikrom

Nama Perusahaan / Unit Kerja : RSU Medika Lestari / Radiologi

Sumber radioaktif yang digunakan*) : XRay 100 kV

Alamat Kantor : Jl. Raya Buntu – Gombong Km. 1, RT 03/ RW 03

Divisi / Bagian : Radiologi

HP Kontak Person : 085848502558

Menyatakan bersedia untuk mengevaluasi TLD BARC di Nuklindolab - Koperasi JKRL.

Dapat di kirim via email tld@kop-jkrl.co.id

(Subject Lembar Pernyataan )

Anda mungkin juga menyukai