PERJANJIAN KERJASAMA

CV. MIKA KONSTRUKSI

DENGAN
RSUD LANTO DG PASEWANG KAB. JENEPONTO
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI VIRUS COVID-19
NOMOR : / /RSUD LDP/JP/VI/2021

Pada hari ini tanggal Tiga Puluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-06-2021)
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Humaedi
II. drg. Bustamin, M.Kes.
: Dalam kapasitasnya selaku Direktur, bertindak untuk dan
atas nama CV. Mika Konstruksi yang berkedudukan di Jl.
Syam Ratulangi, Kel. Pangkajene, Kec. Maritengngae,
Kab Sidenreng Rappang.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
: Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lanto Dg Pasewang
Kab. Jeneponto yang dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama RSUD Lanto Dg Pasewang Kab. Jeneponto
berkedudukan di Jl. Lingkar, Kel. Empoang Selatan, Kec.
Binamu, Kab. Jeneponto, Sulawesi Selatan.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Para pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :

Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Perseroan Komanditer dengan akta pendirian yang dibuat
pada kantor notaris di Kabupaten Kolaka Utara dihadapan Akbar Zulhaq, Sarjana Hukum,
dengan Nomor Akta 10 tertanggal 15 Desember 2015 sebagaimana telah diubah dengan akta
perubahan kedua notaris di Kabupaten Sidenreng Rappang dihadapan Muhammad Syahlan,
Sarjana Hukum, dengan Nomor Akta 70 tertanggal 24 April 2020. Bahwa PIHAK KEDUA adalah
Rumah Sakit Umum Daerah Lanto Dg Pasewang yang merupakan milik dan dikelolah oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Jeneponto yang telah memenuhi persyaratan sebagai Rumah
Sakit tipe C sebagaimana ditetapkan oleh Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
367/Menkes/SK/IV/2008.
Bahwa PIHAK PERTAMA membutuhkan Jasa Pelayanan Pemeriksaan PIHAK KEDUA dalam
upaya Identifikasi Virus Covid-19 sebagai langkah preventif dalam penyebaran Virus Covid-19
terhadap kariawan/pekerja dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA bersedia untuk
memberikan pelayanan yang dibutuhkan.
Selanjunya PARA PIHAK sepakat untuk saling mengikatkan diri pada suatu akta perjanjian
kerja sama dan saling memberikan manfaat dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Perjanjian Kerjasama ini dibuat oleh PARA PIHAK untuk melakukan kerjasama dalam
pencegahan dan penyebaran Virus Covid-19 terhadap PIHAK PERTAMA dalam pelaksanaan
kegiatan Rehabilitasi D.I Panreloe pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab.
Jeneponto.
PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan terhadap PIHAK PERTAMA berupa:
1. Pemeriksaan Laboratorium: Rapid Test
2. Pemeriksaan Radiologi: X-Ray (Foto Thorax)

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan fasilitas dan pelayanan pemeriksaan Covid-19
pada PIHAK KEDUA setiap waktu yang diperlukan.
2. PIHAK PERTAMA wajib melampirkan surat pengantar dari PT/CV dengan melampirkan
foto copy KTP dari yang akan diperiksa.
3. PIHAK PERTAMA wajib melaksanakan pembayaran secara langsung kepada PIHAK
KEDUA pada Kasir PAD Rumah Sakit terhadap pelayanan yang telah diperoleh.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak menerima jasa pelayanan dari PIHAK PERTAMA terhadap
pelayanan yang telah diberikan kepada PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA berhak menolak pemberian pelayanan apabila:Identitas KTP pasien tidak
sesuai dengan yang tertulis pada surat pengantar PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan sesuai kesepakatan para pihak dalam
perjanjian ini kepada pasien PIHAK PERTAMA

PASAL 5
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. PIHAK KEDUA memberikan tarif pelayanan kesehatan yang berlaku kepada PIHAK
PERTAMA antara lain sebagai berikut:
a. Pemeriksaan Laboratorium Sebesar Rp. 795.000 dengan rincian:
- Pemeriksaan Rapid Test Sebesar = Rp. 450.000
- Darah Rutin = Rp. 65.000
- Elektrolit = Rp. 150.000
- Sgot = Rp. 25.000
- Sgpt = Rp. 25.000
- Ureum = Rp. 25.000
- Creatinine = Rp. 25.000
- GDS = Rp. 30.000
b. Pemeriksaan Radiologi Sebesar Rp. 155.000 dengan rincian:
- X-Ray (Foto Thorax) = Rp. 65.000,-
- USG = Rp. 90.000,-
2. PIHAK KEDUA wajib menginformasikan perubahan tarif pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya 7 (tujuh) hari sebelum tarif diberlakukan.

PASAL 6
PEMBAYARAN
Pembayaran dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan cara tunai
melalui Kasir PAD RSUD Lanto Dg. Pasewang.

PASAL 7
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian ini berlaku selama pelaksanaan kegiatan Rehabilitasi D.I Panreloe pada Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Jeneponto dilaksanakan oleh PIHAK
PERTAMA.
2. Jika satu dari kedua belah pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini, maka pihak
tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain dalam waktu sekurang-
kurangnya 1 (satu) bulan sebelum pemutusan perjanjian tersebut berlaku.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Akibat dari pelaksanaan atau sehubungan dengan perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan dengan cara musyawarah/kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan, maka
kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri Jeneponto.
3. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan, maka
kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri Jeneponto.
 PASAL 9
ALAMAT SURAT MENYURAT
Setiap pemberitahuan dan atau permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus dibuat secara
tertulis dan diserahkan langsung atau dikirimkan melalui pos atau email dengan alamat sebagai
berikut :
1. PIHAK PERTAMA
Perusahaan : CV. MIKA KONSTRUKSI
Alamat : Jl. Syam Ratulangi, Kel. Pangkajene, Kec. Maritengngae, Kab
Sidenreng Rappang.
Telp/Hp : 085333200142

2. PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANTO DG PASEWANG
Jl. Ishak Iskandar, Kel. Empoang Selatan, Kec. Binamu, Kab. Jeneponto, Prov. SUL-SEL
Telp : (0419)-21004, (0419)-21118

PASAL 10
LAIN-LAIN
1. Jika terdapat kewajiban yang belum dapat diselesaikan oleh satu pihak pada saat
berakhirnya perjanjian ini, maka pihak tersebut masih mempunyai kewajiban sampai
diselesaikan.
2. Segala sesuatu yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini, akan diatur
dalam suatu addendum yang merupakan bagian tak terpisahkan dengan perjanjian ini.
3. Perjanjian Kerjasama ini berlaku apabila perusahan yang disebutkan dalam perjanjian ini
sebagai PIHAK PERTAMA, telah dinyatakan sebagai pemenang dan ditunjuk sebagai
konsultan pada proyek yang akan dikerjakan dengan tidak mengurangi segala ketentuan
dalam perjanjian kerjasama ini.

PASAL 11
PENUTUP
Demikianlah surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. MIKA KONSTRUKSI RSUD LANTO Dg PASEWANG

HUMAEDI drg. Bustamin, M.Kes

Direktur Direktur