SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT. BUNDA JAYA MANDIRI
DENGAN
dr. Wahyu Dwi Kusdaryanto, SpTHT-KL

Nomor : /3.1/BJM/III/2023

Pada hari ini Sabtu Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu Duapuluhtiga berkedudukan di
Rumah Sakit Umum BUNDA Purwokerto yang beralamat di Jalan Pramuka Nomor 249
Purwokerto, telah dicapai kesepakatan untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama Pelayanan
Kesehatan, antara:

1. Nama : dr. I Nyoman Anton Prihandana, Sp. OG

NIK : 2801198319870003
Jabatan : Direktur Utama PT. Bunda Jaya Mandiri
Alamat : Jl. Pramuka No. 249 Purwokerto
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Bunda Jaya Mandiri dan Rumah Sakit Umum
BUNDA Purwokerto yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Wahyu Dwi Kusdaryanto, SpTHT-KL

Jabatan : Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok – Bedah Kepala dan Leher
Alamat : Perum Mutiara Hijau Blok B.6 RT05 RW03 Bantarwuni, Kec. Kembaran,
Kab. Banyumas
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan kerjasama dengan
ketentuan - ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
POKOK PERJANJIAN
1. Pihak Pertama :

a. Menerima PIHAK KEDUA sebagai Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok (Sp. THT-
KL) di Rumah Sakit Umum BUNDA Purwokerto dan dipekerjakan sesuai jadwal yang
sudah di sepakati.

b. Menyediakan fasilitas diagnostik, perawatan, pengobatan, penyembuhan pasien sesuai

dengan kemampuan yang dimiliki.

c. Membantu pelayanan medis agar terselenggara dan terlaksana dengan baik.

1 | Surat Perjanjian Kerjasama RSU Bunda Purwokerto

 d. Memberikan imbalan kepada PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku di Rumah
Sakit Umum BUNDA Purwokerto dan di sepakati PARA PIHAK.

2. Pihak Kedua :

a. Menjadi anggota SMF di Rumah sakit Umum BUNDA Purwokerto

b. Memanfaatkan fasilitas – fasilitas diagnostik, perawatan, pengobatan, penyembuhan pasien

sesuai dengan disiplin ilmunya.

c. Mentaati peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum BUNDA Purwokerto sepanjang
tidak bertentangan dengan peraturan Perundang – Undangan yang berlakau di Negara
Republik Indonesia.

d. Wajib menunjuk penggantinya, apabila berhalangan hadir karena suatu sebab baik terjadwal
maupun tidak terjadwal dan penggantinya harus memiliki persyaratan sesuai Undang -
Undang Praktik Kedokteran yang berlaku.

e. Pelayanan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA meliputi konsultasi, pemeriksaan dan
tindakan rawat inap serta rawat jalan.

f. Bersedia mengikuti Program Promosi Rumah Sakit Umum Bunda Purwokerto.

PASAL 2
WAKTU PELAYANAN
1. Jadwal praktek PIHAK KEDUA

HARI PUKUL (WIB)

Selasa 16.15 – 17.15

Kamis 16.15 – 17.15

Jumat 16.15 – 17.15

2. Jadwal praktek PIHAK KEDUA bila ada perubahan, dapat diatur kembali dan disepakati oleh
kedua belah pihak.

3. PIHAK KEDUA wajib datang tepat waktu dan berada di tempat praktek Rumah Sakit Umum
BUNDA selama jam kerja.

4. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan setiap kehadirannya kepada PIHAK PERTAMA

dengan absensi kehadiran dan absensi pulang.

2 | Surat Perjanjian Kerjasama RSU Bunda Purwokerto

5. Apabila PIHAK KEDUA berhalangan hadir karena berbagai sebab, baik yang telah terjadwal
maupun tidak, wajib menunjuk dokter pengganti di Rumah Sakit Umum BUNDA untuk
menggantikannya, demi untuk mempercepat pelayanan.

PASAL 3
IMBALAN
1. PIHAK KEDUA akan menerima imbalan dari PIHAK PERTAMA berupa uang duduk
sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah) untuk 1 (satu) bulan secara cash atau transfer dari
Rumah sakit Umum Bunda Purwokerto.

2. PIHAK KEDUA akan menerima imbalan dari PIHAK PERTAMA sesuai apa yang dilakukan
dengan ketentuan sbb :

a. Konsultasi Poli Rawat Jalan:

- Pasien Umum : Rp. 100.000

- Pasien Asuransi: Rp. 100.000

- Pasien BPJS : Rp. 60.000

b. Menerapkan pola pembagian pendapatan sejawat Dokter Spesialis di Rawat Jalan dan
Rawat Inap (X) sebagai berikut;
75 % hak sejawat dokter spesialis
X
25 % hak rumah sakit

c. Memungut/memotong pendapatan sejawat dokter spesialis sebagai WPOP (wajib pajak

orang pribadi) sesuai dengan Peraturan Kementerian Keuangan yang berlaku, yang
selanjutnya pihak RSU BUNDA Purwokerto menyetorkan ke kantor pajak.

d. Visite Pasien Rawat Inap Umum dan Asuransi

N KELAS NOMINAL
O
1 Eksekutif Rp. 140.000
2 VVIP Rp. 140.000
3 VIP Rp. 140.000
4 I Rp. 110.000
5 II Rp. 110.000
6 III Rp. 110.000

e. Visite Pasien Rawat BPJS

N KELAS NOMINAL

3 | Surat Perjanjian Kerjasama RSU Bunda Purwokerto

 O
1 I Rp. 75.000
2 II Rp. 65.000
3 III Rp. 65.000
3. Apabila PIHAK PERTAMA melakukan perubahan tarif, maka PIHAK KEDUA akan
menerima imbalan sesuai dengan tarif yang baru setelah dilakukan persetujuan dengan PIHAK
KEDUA.

PASAL 4
FORCE MAJEUR
Apabila terjadi hal-hal yang tidak diketahui, misalnya : bencana alam, huru-hara, kebakaran, yang
menyebabkan tidak bisa dilaksanakanya perjanjian kerjasama ini, maka perjanjian ini batal demi
hukum.

PASAL 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 6 (Enam) bulan, yaitu sejak tanggal di
setujui oleh kedua belah pihak, dan dapat diperpanjang lagi berdasarkan kesepakatan ke dua
belah pihak.

2. Masing – masing PIHAK dapat mengajukan pemberhentian atau pengunduran diri sebelum
masa kontrak selesai, yang kemudian disepakati berdasarkan musyawarah untuk mufakat.

PASAL 6
PENYELESAIAN MASALAH
Masalah yang mungkin timbul dalam pelaksanaan surat perijinan ini akan diselesaikan secara
musyawarah antara kedua belah pihak.

PASAL 7
PENUTUP

1. Hal - hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini, dengan itikad baik diatur
lebih lanjut dengan cara musyawarah untuk mufakat.

2. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan masing -masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Materai Rp.
10.000

dr. I Nyoman Anton Prihandana, Sp. OG dr. Wahyu

4 | Surat Perjanjian Dwi Kusdaryanto,
Kerjasama RSU BundaSpTHT-KL
Purwokerto