PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA PT PUNGKOOK INDONESIA ONE

DENGAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN PANTI AGAPE
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN KARYAWAN PT PUNGKOOK
INDONESIA ONE SEBAGAI FASILITAS KESEHATAN BPJS TINGKAT
PERTAMA

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh SembilanbulanJanuaritahun Dua Ribu Lima Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. ..................................... Direktur PT Pungkook Indonesia One yang
berkedudukan di jalan Purwodadi Blora KM 13
Wirosari selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
II. Dr. SISILIA DEWANTI Direktur CV AGAPE Klinik Pratama Rawat Inap dan
Bersalin Panti Agape Jalan Pangeran Puger (Jalan
Raya Purwodadi-Pati Km 6) Grobogan selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa dalam rangka upaya peningkatan kesehatan bagi Karyawan Peserta BPJS Kesehatan
PT Pungkook Indonesia One, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan
sepakat mengadakan kerjasama yang dituangkan dalam bentuk perjanjian dengan syarat –
syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal – pasal berikut ini :

PASAL 1
PENGERTIAN UMUM
(1) PT Pungkook Indonesia One yaitu bentuk usaha yang mempekerjakan Tenaga Kerja
yang didaftarkan menjadi anggota BPJS Kesehatan.
(2) Tenaga Kerja yaitu orang yang bekerja pada perusahaan tersebut dengan menerima
upah dan diikutsertakan menjadi peserta BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan
Program Jaminan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Kematian, dan
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan.
(3) Tertanggung adalah Karyawan Pt Pungkook Indonesia One yang akan mendapatkan
Pelayanan Kesehatan selama berada di dalam lokasi Kerja.
(4) Standar Obat Poliklinik PT. Pungkook Indonesia One terdiri dari obat generic yang
dapat diberikan oleh Poliklinik sebagai pertolongan pertama kepada tertanggung sesuai
kebutuhan.

PASAL 2
MACAM PEKERJAAN
(1) PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Fasilitas Kesehatan BPJS
tingkat pertama bagi Karyawan Pt Pungkook Indonesia One
(2) Pemberian pelayanan kesehatan dimaksud ayat (1) adalah bagi Karyawan yang
memerlukan pelayanan kesehatan dengan ketentuan Peserta Magang dan Karyawan tetap
berada di lokasi pabrik.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Hak PIHAK PERTAMA

(1) Mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan baik di poliklinik PT Pungkook-Panti
Agape II Jalan Raya Purwodadi-Blora KM 13 maupun di Klinik Panti Agape Jalan
Pangeran Puger dari PIHAK KEDUA

(2) Mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap di Klinik Panti Agape Jalan Pangeran
Puger dari PIHAK KEDUA
(3) Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala dari PIHAK KEDUA sesuai
dengan kesepakatan khusus dengan PIHAK PERTAMA.

Kewajiban PIHAK PERTAMA

(1) Mendaftarkan kepesertaan BPJS seluruh karyawan PIHAK PERTAMA dengan Klinik
Panti Agape sebagai PPK I

Hak PIHAK KEDUA

(1) Mendapatkan seluruh kapitasi kepesertaan BPJS seluruh karyawan PIHAK PERTAMA.

Kewajiban PIHAK KEDUA

(1) Memberikan pelayanan kesehatan rawat jalan baik di poliklinik PT Pungkook-Panti

Agape II Jalan Raya Purwodadi-Blora KM 13 maupun di Klinik Panti Agape Jalan
Pangeran Puger kepada PIHAK KEDUA
 (2) Memberikan pelayanan kesehatan rawat inap di Klinik Panti Agape Jalan Pangeran
Puger kepada PIHAK KEDUA

(3) Memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala kepada PIHAK KEDUA

apabila terdapat kesepakatan khusus dengan PIHAK PERTAMA.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
(1) Pemberian pelayanan kesehatan termaksud dalam pasal (1) meliputi : Peningkatan
kesehatan dan pengobatan yang bersifat pertolongan pertama sesuai ketentuan yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak.
(2) Jenis obat–obatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA bagi Karyawan adalah obat–
obatan generic yang pertolongan pertama bukan obat–obatan untuk jangka panjang.
(3) Jadwal Waktu pemberian pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA diatur sebagai
berikut :
Hari Senin s/d Sabtu : Selama Proses Produksi
Hari Minggu dan Hari Libur Nasional : TUTUP
Jadwal periksa dokter :
- Dokter datang Dua kali dalam seminggu
- Pukul 06.30 s/d 08.00 WIB atau
- Pukul 11.00 – Akhir Proses Produksi
Diluar jadwal tersebut klinik akan dijaga perawat yang dapat memberikan pertolongan
pertama.
(4) Tempat pemberian pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA di ruang poliklinik
kesehatan PT Pungkook Indonesia One

PASAL 4
JANGKA WAKTU
(1) Jangka waktu ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun, sejak ......2016 sampai
dengan ........... 2021
(2) Perjanjian akan dievaluasi setiap tahun oleh PARA PIHAK
(3) Selambat-lambatnya 3 (Tiga) bulan, sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, para
PIHAK Sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini
(4) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum berakhirnya jangka waktu
perjajian berdasarkan hal-hal berikut:

a. Salah satu pihak tidak memenuhi/ melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang
diatur dalam perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaiki.
b. Ijin oprasional PIHAK PERTAMA atau KEDUA di cabut oleh pemerintah atau
pihak berwenang
c. Salah satu PIHAK dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan

PASAL 5
KESEPAKATAN TAMBAHAN

(1) Pihak PERTAMA akan mendapatkan pelayanan kesehatan langsung di poliklinik PT

Pungkook-Panti Agape II Jalan Raya Purwodadi-Blora KM 13 apabila jumlah
kepesertaan karyawan PIHAK PERTAMA yang terdaftar BPJS dengan Klinik Panti
Agape sebagai PPK I dengan jumlah sekurang-kurangnya 1000 (seribu) karyawan,
atau dengan jumlah tidak ditentukan, dengan pemberian honor tetap tenaga medis dan
paramedis yang dikirimkan untuk melaksanakan pelayanan kesehatan langsung di PT
Pungkook-Panti Agape II Jalan Raya Purwodadi-Blora KM 13.
(2) Dalam hal terdapat karyawan PIHAK PERTAMA non-peserta BPJS menerima
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA maka biaya pelayanan kesehatan akan
ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA sebagai pasien umum.
(3) Dalam hal Klinik Panti Agape meningkatkan pelayanan dan ijin operasional menjadi
rumah sakit, maka kepesertaan BPJS karyawan PIHAK PERTAMA diserahkan
kepada Klinik lain milik PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
FORCE MAJEURE
(1) Kedua belah pihak dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-masing bila
terjadi hal-hal diluar kekuasaan manusia/force majeure, dan harus memberitahukan
kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari
 kalender setelah terjadi force majeure disertai bukti-bukti yang layak adanya force
majeure dan akibat-akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing-masing.
Keterlambatan memberitahukan force majeure akan mengakibatkan terhapusnya hak
masing-masing pihak untuk mengajukan alasan force majeure.
(2) Yang dimaksud dengan force majeur adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara, dan
adanya peraturan pemerintah atau penguasa setempat yang secara langsung dapat
mempengaruhi kewajiban masing-masing.

PASAL 7
PERSELISIHAN DAN DOMISILI
(1) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA sepakat menyelesaikan secara
musyawarah.
(2) Apabila tidak tercapai kata sepakat sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, maka
KEDUA BELAH PIHAK setuju untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui
badan peradilan umum yang dalam hal ini adalah Pengadilan Negeri Grobogan.

PASAL 8

HAL – HAL LAIN

1. Perjanjian ini tidak dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan dari kedua belah
pihak.
2. Hal – hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum / amandemen atas persetujuan kedua belah pihak dan merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perja njian ini.

PASAL 9

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing – masing bermaterai cukup dan berlaku
sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr. SISILIA DEWANTI ....................................