FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA/ BADAN LAINNYA

Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabag Pemasaran

Registrasi Baru Perubahan Data Tgl. Tgl. Tgl.

Kode BU / Perusahaan : No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan

Bank Mandiri BRI BNI BTN Lainnya .........
melalui :

IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI Verifikasi

Nama Perusahaan / Organisasi : CV AGAPE/ KLINIK PRATAMA PANTI AGAPE

Alamat Perusahaan / Organisasi : JL. PANGERAN PUGER KM 6 GROBOGAN
: Kelurahan : GROBOGAN Kecamatan : GROBOGAN
: Kab./Kota : GROBOGAN Kode Pos : 5 8 1 5 2
Telepon : 0 2 9 2 5 1 4 0 2 6 7 Faksimili : -
E-mail : klinikgrobogan@gmail.com
Status Perusahaan/Organisasi : : X Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya .........
(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum : CV

Nomor Ijin Usaha : 4 4 5 1 7 6 2 2 0 1 4
Jenis Usaha Utama : Klinik Kesehatan
Nama Pimpinan Perusahaan/Organisasi : : dr. Sisilia Dewant
NPWP : 3 1 . 6 9 1 . 5 8 9 1 - 5 1 4 0 0 0
Status Kepemilikan Perusahaan/Organisasi : X Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture
: Swasta Asing BUMD Yayasan Lainnya …..
Jenis Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kode ILO :
Nama Bank : …………………………..………………………………… a.n. : …………………………..…………………………………

No. Rekening Bank

Perusahaan/Organisasi :

IDENTITAS CONTACT PERSON PERUSAHAAN/ORGANISASI

Nama Lengkap : dr Sisilia Dewant

Jabatan : Direktur
Telepon dan Extention : 0 8 5 - 2 9 0 4 9 5 2 6 6 Ext :
Faksimili : -
Handphone : E-mail : ……………………………………………………………….

PERUBAHAN ALAMAT PERUSAHAAN/ORGANISASI

Alamat Perusahaan : JL. …...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: Kelurahan : ……………………………………. Kecamatan : ……………………………………………………………….
: Kab./Kota : ……………………………………. Kode Pos :
Telepon : - Faksimili : -
E-mail : ……………………………………………………………….

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak :

Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II :

Jumlah Keluarga : Kelas I : Kelas II :

Jumlah Iuran JK /bulan (Rp) : Kelas I : Kelas II : Total (Rp)

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Grobogan , 8 Febuari 20 ###

Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur .................................................

materai
Rp.6000,-
*

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda
keterlambatan iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan
dan stempel Perusahaan
KODE BU 8 DIGIT