KONTRAK KERJASAMA PERSALINAN BPJS ANTARA KLINIK PRATAMA

RAWAT INAP DAN BERSALIN LUQI MEDIKA DENGAN PANTI AGAPE

GROBOGAN
Nomor : 02/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Sri Astuti Rintawati,S.KM., M.Kes

Jabatan : Pemilik Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin Luqi Medika

Alamat : Jl. Pangkalan I No.7 Rt.07 Rw.07 Kec.Purwodadi Kab. Grobogan

Selanjutnya disebut pihak I ( pertama)

2. Nama : dr. Sisilia Dewanti

Jabatan : Direktur Klinik Panti AGAPE

Alamat : Jl. Pangeran Puger Km.6 Grobogan

Selanjutnya disebut pihak II (Kedua)

3. BPJS Kesehatan Kantor Lokasi Kabupaten Grobogan yang selanjutnya Pihak III

(Tiga)

Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan masyarakat khususnya pelayanan

persalinan BPJS, maka pihak I (pertama) dan pihak II (Kedua) setuju dan sepakat

mengadakan kerjasama dalam bidang persalinan BPJS dan disetujui oleh Pihak

III(Tiga) dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak I (Pertama) mengikuti aturan yang telah ditetapkan BPJS Kesehatan.

2. Lampiran berkas klaim persalinan menjadi tanggung jawab pihak I (Pertama), dan

pihak II (Kedua) hanya sebagai pengumpul.

3. Kekeliruan lampiran berkas menjadi tanggung jawab pihak I(Pertama) termasuk

dalam pembenahannya.
 4. Pencairan lampiran berkas klaim persalinan menunggu pencairan dari BPJS dan

apabila ada pengajuan lampiran berkas klaim persalinan yang tidak disetujui BPJS

bukan merupakan tanggung jawab pihak II(kedua).

5. Penerimaan Klaim persalinan tidak diterimakan sepenuhnya, Pihak I (pertama)

menerima 87,5% dari penerimaan BPJS, sertabiaya administrasi dibebankan

kepada Pihak I (Pertama)

6. Pihak I (Pertama) bersedia mentaati peraturan yang ditetapkan oleh BPJS, melalui

perjanjian kerjasama antara pihak II (Kedua) dengan BPJS Kesehatan.

7. Perjanjian diberlakukan sejak penandatanganan kedua belah pihak.

8. Apabila pihak I (Pertama) melanggar aturan yang sudah ditetapkan dan disetujui

bersama maka perjanjian kontrak dinyatakan gagal/gugur.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana

mestinya.

Puwodadi, 2 Februari 2017

Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

Direktur Klinik Panti AGAPE Pemilik Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin
Luqi Medika

dr. Sisilia Dewanti Sri Astuti Rintawati, S.KM.,M.Kes

Mengetahui
BPJS Kabupaten Grobogan

(…………………………..)