PERJANJIAN KERJA SAMA

FASKES I BPJS SABILILLAH MEDICAL SERVICE

DENGAN
BIDAN ”SELLA NAWANG WULANDARI”
2022-2023
 Surat Perjanjian Kerja Sama
BIDAN ”SELLA NAWANG WULANDARI”
Dengan
Klinik Sabilillah Medical Service
Tentang
Pelayanan Persalinan Pasien BPJS

Pada hari ini tanggal 08 Agustus 2022 yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. Fitria Nugraha Aini : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik
Sabilillah Medical Sevice yang berkedudukan di Jl.Candi Kidal
No.6 Blimbing Malang Jatim yang selanjutnya disebut sebagai
Pihak Pertama.

Sella Nawang Wulandari, Amd. Keb: Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bidan ”
Sella Nawang Wulandari” yang berkeudukan di Jl. Pandean Rt.
039 Rw. 006 No. 21 Kel. Ngebruk Kec. Sumberpucung Kab.
Malang sebagai Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan pihak kedua sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dalam
pelayanan persalinan pasien BPJS dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

Umum

1. Perjanjian kerjasama adalah kerjasama antara Klinik Sabilillah Medical Service

dengan Bidan ”Sella Nawang Wulandari” dalam hal pelayanan persalinan normal
pasien BPJS.
2. Pihak pertama dan pihak kedua dalam melakukan kerjasama selalu dalam lingkup
ketentuan peraturan yang berlaku.
 Pasal 2

Lingkup Pekerjaan

1. Ruang lingkup kerjasama ini meliputi kerjasama dalam pemanfaatan kepesertaan

pihak pertama sebagai provider BPJS kepada pihak kedua untuk pelayanan
persalinan peserta BPJS secara normal.
2. Penanganan pembuatan limbah medis kering dari pihak kedua kepada pihak
pertama.

Pasal 3

Pelaksanaan dan Pembayaran

1. Pihak kedua dapat menerima dan memberikan pelayanan persalinan normal untuk
peserta BPJS.
2. Untuk pembayaran klaim persalinan peserta BPJS yang ditangani oleh pihak kedua
adalah setelah pihak pertama mendapat pembayaran klaim non kapitasi dari pihak
BPJS sesuai dengan bulan yang bersangkutan.
3. Pihak kedua dikenakan biaya administrasi sebesar Rp 50.000 (lima puluh ribu rupiah)
per pasien untuk klaim persalinan.
4. Pihak kedua dikenakan biaya administrasi sebesar Rp 30.000(tiga puluh ribu rupiah)
untuk pembuangan limbah

Pasal 4

Hak dan Kewajiban

1. Pihak pertama dan pihak kedua berkewajiban saling memberikan informasi secara
terbuka berkenan dengan pelayanan persalinan pasien BPJS.
2. Pihak kedua berkewajiban menyerahkan laporan persyaratan pelayanan persalinan
pasien BPJS kepada pihak pertama sebelum tanggal 30 pada bulan yang
besangkutan.
3. Pihak pertama berkewajiban membayar klaim persalinan peserta BPJS yang
ditangani pihak kedua.
4. Pihak pertama dan pihak kedua berkewajiban memberikan secara tertulis apabila
akan mengakhiri perjanjian kerja sama ini selambat-lambatnya 1 bulan sebelumnya.
5. Pihak kedua berhak menagih pembayaran biaya persalinan peserta BPJS pabila
pembayarannya dari pihak pertama tidak dipenuhi sebagaimana dimaksud pasal 3
ayat 2.
 Pasal 5

Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku 1 tahun sejak tanggal ditanda tanganinya perjanjian
kerja sama ini yaitu sampai 08 Agustus 2023 Perjanjian kerja sama ini dapat
diperpanjang jangka waktunya sesuai kesepakatan kedua pihak berdasarkan
permohonan perpanjangan secara tertulis dari pihak kedua.

Pasal 6

Pertanggung jawaban

Kedua pihak sepakat hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian kerja sama ini
akan diatur dicantumkan dalam supplement yang merupakan satu kesatuan yang tak
terpisahkan dalam perjanjian ini dan untuk setiap perubahan akan ditanda tangani
oleh kedua belah pihak.

Pasal 7

Penutup

Demikian surat perjanjian kerja sama berlaku sejak tanggal sebagaimana tercantum
pada awal perjanjian kerja sama ini dan surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 masing-
masing bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum.

Malang, 08 Agustus 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

Klinik Sabilillah Medical Service Bidan ”Sella Nawang Wulandari”

dr. Fitria Nugraha Aini Sella Nawang Wulandari, Amd.Keb