NASKAH PERJANJIAN KERJA SAMA

Klinik Pratama Noeni Medika

DENGAN
Bidan Praktek Mandiri

Pada hari ini Selasa Tanggal 5 Bulan April Tahun 2022. Kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. Nama : dr. Iqbal Pratama
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl Moncongloe, Perum. moncongloe permai Blok A1
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama klinik Noeni Medika, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA dalam perjanjian ini
2. Nama : Sri Astutik sst
Jabatan : Pemilik Praktek Bidan Mandiri
Alamat :

Dalam hal ini beritndak untuk dan atas sendiri, selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA
dalam perjanjian ini.

Pihak PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat mengadakan kerja sama dalam
pelaksanaan pelayanan Kesehatan dengan ketentuan yang telah disepakati dalam
pasal-pasal di bawah ini:

BAB I
KETENTUAN
Pasal 1
Bentuk Kerja Sama
1. Kerja sama antara kedua belaah pihak dilaksanakan atas dasar saling
menguntungkan dalam bidang pelayanan.
2. Dalam bidang Pelayanan Persalinan, PIHAK PERTAMA merujuk pasien untuk
pelayanan persalinan.
3. Dalam bidang pelayanan Kesehatan selain dari pelayanan Persalinan, PIHAK
KEDUA berkewajiban merujuk pasien ke PIHAK PERTAMA.
 4. Kedua belah pihak sepakat untuk mengembangkan pelayanan Kesehatan.

Pasal 2
Tujuan Kerjasama
1. Memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi
2. PIHAK KEDUA membuat laporan (rangkuman) hasil praktek (berupa rekapitulasi
tagihan, kuitansi / nota biaya, Surat keterangan kelahiran, Partograf, resume
medis dan dokumen lain yang diperlukan) dalam satu rangkap diserahkan ke
PIHAK PERTAMA

BAB II
JANGKA WAKTU DAN PERUBAHAN PERJANJIAN
Pasal 3
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanjian ini berlangsung untuk jangka waktu 6 (enam) bulan dan dapat
diperpanjang apabila ada kesepakatan dari kedua belah pihak.
2. Kepada pihak yang bermaksud menghentikan Kerjasama ini harus
menyampaikan secara tertulis kepada pihak lain paling lambat 1 (satu) bulan
sebelum waktu penghentian Kerjasama yang diinginkan

Pasal 4
Perubahan Isi Perjanjian
1. Jika salah satu pihak bermaksud merubah isi materi perjanjian ini, maka pihak
bersangkutan secara tertulis menyampaikan kepada pihak lain, selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelum dilakukan perubahan.
2. Perubahan isi materi perjanjian dilakukan dengan cara musyawarah kedua belah
pihak dan akan dituangkan dalam kesepakatan tersendiri sebagai bagian tak
terpisahkan dari perjanjian ini

BAB III
PENUTUP
Pasal 5
Segala ketentuan yang sifatnya petunjuk pelaksanaan Kerjasama yang belum diatur dalam
naskah perjanjian kerja sama ini akan ditetapkan tersendiri, dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari kesepakatan ini.
 Demikian perjanjian Kerjasama ini dibuat di Makassar pada hari dan tanggal tersebut
diatas, dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing sama isinya, di tanda tangani dan
diberi stempel instansi masing-masing yang mempunyai ketentuan hukum dan mengikat
kedua belah pihak

Pihak Pertama Pihak Kedua

Dr. Iqbal Pratama Sri Astuti sst

Direktur Klinik Noeni Medika Pemilik Bidan Praktek Mandiri