PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER HASAN SADIKIN BANDUNG
DENGAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
(STIKES YARSI) PONTIANAK
TENTANG
PRAKTIK KERJA LAPANGAN
NOMOR :
NOMOR : 061/SK/STIKES.YSI/V/2014
Pada hari ini ........... tanggal ...... bulan ...... tahun ............., kami yang bertandatangan dibawah
ini :
1.

.................................................. : Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung,

yang berkedudukan di Jalan ........ Bandung, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.

Ns. Wahyu Kirana, M.Kep., Sp. Jiwa : Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yayasan
Rumah Sakit Islam (STIKES YARSI) Pontianak - Kalimantan Barat, yang
berkedudukan di Jalan Panglima Aim No. 1 Pontianak Timur Kalimantan Barat,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Yayasan Rumah Sakit Islam Pontianak, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Praktik Kerja
lapangan bagi mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yayasan Rumah Sakit Islam
(STIKES YARSI ) Pontianak Kalimantan Barat di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
menurut ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut :
BAB I
DASAR HUKUM
Pasal 1
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

(6)
(7)
(8)

Undang-Undang RI Nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;

Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
Undang-Undang RI Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
Peraturan Pemerintah Nomor : 23 tahun 2005 tanggal 13 Juni 2005 tentang Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1243/MENKES/SK/VIII/2005 tanggal 11
Agustus 2005 tentang Penetapan 13 (Tiga Belas) eks Rumah Sakit Perusahaan Jawatan
(PERJAN) menjadi Unit Pelaksana Teknis (UPT) Departemen Kesehatan dengan
menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1675/MENKES/PER/XII/2005 tanggal 27
Desember 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung;
Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2003 tentang Pedoman
Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah.

KETENTUAN UMUM
Pasal 2
Dalam Perjanjian Kerja Sama ini yang dimaksud dengan :
(1) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung yang selanjutnya disebut RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung adalah unit pelaksana teknis di lingkungan Departemen
Kesehatan yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal Bina
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan.
(2) STIKES YARSI adalah Unit Pelaksana Pendidikan Keperawatan di Yayasan Rumah Sakit
Islam Pontianak.
(3) Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin adalah unsur pimpinan tertinggi pada jabatan
struktural di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
(4) Ketua STIKES YARSI adalah Pimpinan dan Penanggung Jawab Pelaksanaan Pendidikan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yayasan Rumah Sakit Islam, di Bidang Kesehatan di
STIKES YARSI Pontianak Kalimantan Barat.
(5) Mahasiswa STIKES YARSI Pontianak Kalimantan Barat adalah peserta didik yang
terdaftar dan belajar di STIKES YARSI Pontianak Kalimantan Barat.
(6) Pembimbing adalah tenaga pembimbing dari RSUP Dr. Hasan Sadikin yang khusus
diangkat sebagai pembimbing / fasilitator pada kegitan praktikan.
DASAR PERJANJIAN KERJASAMA
Pasal 3
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama ini didasarkan
atas kesepakatan bersama dalam memenuhi kebutuhan dan kepentingan kedudukan hak dan
kewajiban masing-masing seperti ketentuan yang ditetapkan bersama dalam Perjanjian Kerja
Sama ini.
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 4
Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah untuk meningkatkan dan mengembangkan mutu
tenaga kesehatan dan mutu pelayanan kesehatan dan bertujuan mengatur segala aspek
manajemen penggunaan sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang berkaitan dengan
kegiatan Praktik Kerja lapangan bagi mahasiswa STIKES YARSI Pontianak Kalimantan Barat
untuk meningkatkan keterampilan, kemampuan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 5
(1) Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini meliputi bidang pendidikan yang berorientasi
pada Praktik Kerja Lapangan bagi mahasiswa STIKES YARSI Pontianak Kalimantan
Barat di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
(2) Memberi kesempatan kepada mahasiswa STIKES YARSI Pontianak Kalimantan Barat
untuk melaksanakan Praktik Kerja Lapangan di unit kerja terkait yang ada di RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung.
TEKNIK PRAKTIK KERJA LAPANGAN
Pasal 6
(1) Penanggung jawab sebagaimana tersebut pada ayat (1) pasal ini bertugas mengelola
kerjasama ini dan memberikan laporan perkembangan kepada atasan masing-masing atau
kepada pihak terkait.

(2) Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, yang menyangkut
kegiatan pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan bagi mahasiswa STIKES YARSI Pontianak
Kalimantan Barat menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KEDUA.
TEMPAT PRAKTIK KERJA LAPANGAN
Pasal 7
(1) PIHAK PERTAMA mengijinkan kepada PIHAK KEDUA, untuk menggunakan RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung sebagai tempat pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan untuk
mahasiswa STIKES YARSI Pontianak Kalimantan Barat.
(2) Penggunaan tempat sebagaimana tersebut ayat (1) pasal ini ditentukan dan diatur oleh
PIHAK PERTAMA melalui bagian Diklit RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
JADWAL PRAKTIK KERJA LAPANGAN
Pasal 8
Jadwal pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan bagi mahasiswa STIKES YARSI Pontianak
Kalimantan Barat diatur bersama oleh bagian Diklit RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan
Bagian Administrasi Akademik bagi mahasiswa STIKES YARSI Pontianak Kalimantan Barat.
TEKNIK BIMBINGAN
Pasal 9
(1) Beberapa tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga lain yang relevan dari RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung akan ditugaskan menjadi pembimbing dalam pelaksanaan
Praktik Kerja Lapangan.
(2) Penunjukan dan penugasan pembimbing Praktik Kerja Lapangan diatur bersama oleh
kedua belah pihak.
(3) Sistem b imbingan diatur bersama oleh kedua belah pihak.
TATA TERTIB
Pasal 10
(1) Mahasiswa yang sedang melakukan pelaksanaan Praktik Kerja lapangan bagi mahasiswa
STIKES YARSI Pontianak Kalimantan Barat diatur ditempat PIHAK PERTAMA yang
berkaitan dengan perjanjian kerjasama ini wajib mentaati tata tertib yang berlaku di
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
(2) PIHAK PERTAMA berhak mengembalikan mahasiswa STIKES YARSI Pontianak
Kalimantan Barat kepada PIHAK KEDUA, apabila yang bersangkutan dalam
melaksanakan Praktik Kerja Lapangan tidak mentaati peraturan dan tata tertib yang
berlaku di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung yang berkaitan dengan perjanjian kerjasama
ini.
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Pasal 11
(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA.
(a) PIHAK PERTAMA berhak mengajukan kepada PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
biaya pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan yang dilaksanakan di RSUP Dr. Hasan
Sadikin Bandung.
(b) PIHAK PERTAMA sesuai dengan kemampuan, berkewajiban menyediakan
fasilitas/peralatan untuk kegiatn pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan mahasiswa
STIKES YARSI Pontianak Kalimantan Barat.

(c) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan bimbingan, pengawasan kepada

mahasiswa STIKES YARSI Pontianak Kalimantan Barat yang sedang melaksanakan
Praktik Kerja Lapangan di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
(d) PIHAK PERTAMA berhak memberhentikan mahasiswa yang melanggar tata tertib
Praktik Kerja Lapangan di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA.
(a) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan fasilitas untuk kegiatan mahasiswa STIKES
YARSI Pontianak Kalimantan Barat yang sedang Praktik Kerja Lapangan di tempat
PIHAK PERTAMA.
(b) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan bimbingan, pengawasan dan evaluasi dari
PIHAK PERTAMA atas Praktik Kerja Lapangan yang dilakukan oleh mahasiswa
STIKES YARSI Pontianak Kalimantan Barat.
(c) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk ikut memberikan bimbingan, pengendalian,
pengawasan dan penilaian atas Praktik Kerja Lapangan yang dilakukan oleh
mahasiswa STIKES YARSI Pontianak Kalimantan Barat, dengan menempatkan para
pembimbing.
(d) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan hasil Praktik Kerja Lapangan
tersebut setelah selesai melakukan Praktik Kerja Lapangan kepada PIHAK
PERTAMA.
(e) PIHAK KEDUA berkewajiban membayar biaya Praktik Kerja Lapangan kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat sebelum dilaksanakan Praktik Kerja Lapangan ini.
(f) PIHAK KEDUA berkewajiban membayar biaya pembuatan naskah perjanjian
kerjasama dan Institusional Fee kepada PIHAK PERTMA.
ADMINISTRASI DAN KEUANGAN
Pasal 12
(1) Segala sesuatu yang berhubungan dengan administrasi surat-menyurat, tata tertib dan
koordinasi mahasiswa menjadi tanggung jawab kedua belah pihak secara proporsional.
(2) Pemberitahuan pengiriman mahasiswa yang akan melakukan Praktik Kerja Lapangan
harus disampaikan secara tertulis oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum Praktik Kerja Lapangan dimulai.
(3) Biaya penggunaan fasilitas untuk kegiatan Praktik Kerja Lapangan menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA.
(4) Biaya makan dan minum selama mahasiswa melaksanakan Praktik Kerja Lapangan
menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.
(5) Biaya Praktik Kerja Lapangan, setiap mahasiswa ditetapkan berdasarkan tarif yang
berlaku di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
(6) Biaya pembuatan naskah perjanjian kerjasama dan biaya institusional fee ditetapkan
berdasarkan tarif yang berlaku di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 13
(1) Biaya yang tersebut pada pasal 12 ayat (3), (5), (6) perjanjian kerjasama ini, akan
dibayarkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melalui Bendahara
Penerima Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung atau melalui rekening Bendahara Penerima Nomor : ............................... RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung.
(2) Semua biaya yang menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA sebagaimana tersebut dalam
ayat (3) dan (5) pasal 12 perjanjian kerjasama ini, harus sudah diselesaikan sebelum
kegiatan Praktik Kerja Lapangan.
(3) Biaya pembuatan naskah perjanjian kerjasama dan biaya institusional fee harus sudah
diselesaikan oleh PIHAK KEDUA setelah naskah perjanjian kerjasama ini ditandatangani
oleh kedua belah pihak.

SANKSI PEMBATALAN KERJASAMA

Pasal 14
(1) Salah satu pihak wajib menyampaikan teguran secara tertulis kepada pihak lain yang
melakukan pelanggaran atas ketentuan yang telah disepakati bersama dalam perjanjian
kerjasama ini, yang dibuktikan dengan bukti otentik.
(2) Apabila salah satu pihak sudah menyampaikan teguran sebagaimana tersebut ayat (1)
pasal ini 3 (tiga) kali berturut-turut, dan dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak teguran
ke-3 disampaikan belum ada perbaikan, maka pihak yang melakukan pelanggaran dapat
dikenakan sanksi berupa pembatalan perjanjian kerjasama.
(3) Pembatalan perjanjian kerjasama ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajiban yang sedang berjalan.
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 15
(1) Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan antara kedua belah pihak mengenai
perjanjian kerjasama ini, maka diutamakan penyelesaiannya untuk dilakukan secara
musyawarah dan mufakat.
(2) Bila tidak diperoleh penyelesaiannya melalui musyawarah, maka pihak yang merasa
dirugikan dapat mengajukan perselisihan ini untuk diselesaikan melalui saluran hukum
yang ada.
(3) Kedua belah pihak setuju untuk penyelesaian ini telah memilih tempat kedudukan yang
tetap dan sah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Bandung.
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Pasal 16
(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatangani perjanjian kerjasama ini oleh kedua belah pihak dan dapat
diperbaharui/diperpanjang apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak.
(2) Pengakhiran perjanjian kerjasama ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajibannya yang sedang berjalan.
FORCE MAJEURE
Pasal 17
(1) Yang dimaksud Force Majeure dalam perjanjian kerjasama ini adalah peristiwa-peristiwa
yang terjadi diluar kekuasaan kedua belah pihak yang berakibat tidak dapat dipenuhinya
perjanjian kerjasama ini. Peristiwa dimaksud adalah seperti: gempa bumi, angin topan,
banjir, kebakaran, tanah longsor, wabah penyakit, pemogokan umum, huru-hara, sabotase,
perang, pemberontakan, revolusi, dan peraturan kebijaksanaan pemerintah / penguasa.
(2) Apabila terjadi Force Majeure seperti tersebut pada ayat (1) pasal ini, maka pihak yang
terkena Force Majeure harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya
selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak terjadinya peristiwa atau
berakhirnya kejadian sebagaimana dalam ayat (1) pasal ini.
(3) Kedua belah pihak dibebaskan untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban yang diatur
dalam perjanjian kerjasama ini apabila hal tersebut diakibatkan oleh Force Majeure.
BAB IV
LAIN-LAIN
Pasal 18
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditentukan kemudian
berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

(2) Segala perubahan, perbaikan maupun penambahan terhadap perjanjian kerjasama ini akan
dibuat adendum/amandemen berdasarkan persetujuan kedua belah pihak yang merupakan
bagian yang tak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
(3) Surat pemberitahuan/surat-menyurat sehubungan dengan perjanjian kerjasama ini
disampaikan dengan alamat-alamat kepada:
PIHAK PERTAMA

: RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

Jl. ................... No. .... Bandung
Telepon : ................
Fax. ..................

PIHAK KEDUA

: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yayasan Rumah Sakit Islam

Jl. Panglima Aim No. 1 Pontianak Timur (78232).
Kalimantan Barat
Telepon : (0561) 732927
Fax. (0561) 749478
PENUTUP
Pasal 19

(1) Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) oleh kedua belah pihak, tanpa
paksaan dari pihak manapun dan ditandatangani di atas materai secukupnya serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dapat diperbanyak dalam bentuk fotocopy
sesuai kebutuhan apabila diperlukan.
(2) Perjanjian kerjasama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah
pihak sebagaimana tersebut pada ayat (1) pasal ini.

PIHAK PERTAMA
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

PIHAK KEDUA
STIKES YARSI Pontianak

...........................................................
Direktur Utama

Ns. Wahyu kirana, M.Kep. Sp. Jiwa

Ketua