Jl. Cisaranten Kulon No.

177 RT 04 RW 05
Kel. Cisaranten Kulon Kec. Arcamanik Bandung 40293
E-mail: ciskulmedika177@gmail.com
Telp: 08112111745

PERJANJIAN KERJASAMA
KLINIK CISKUL MEDIKA
DAN
drg. INA KURNIAWATI
No. 001 / KCM / MOU / VII / 2023

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ( 22
– 07 - 2023 ) di Bandung, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Raden Angga Pratama Djajaredja

Jabatan : Direktur Klinik Ciskul Medika
NIK : 3273201604840001
Alamat : Jl. Cisaranten Kulon No. 177 Kel. Cisaranten Kulon Kec Arcamanik Bandung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama Ciskul Medika selanjutnya
disebut Pihak Pertama.

Nama : drg. Ina Kurniawati

Jabatan : Dokter Gigi
NIK : 3273024909820020
Alamat : Perum De Marrakesh Blok A4 No. 1
Dalam hal ini bertindak untuk pribadi selanjutnya Pihak Kedua.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya disebut Para Pihak terlebih dahulu
menerangkan hal – hal sebagai berikut :
a. Bahwa Pihak Pertama adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, sebagai Klinik di
Kota Bandung yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat di
wilayahnya.
b. Bahwa Pihak Kedua adalah dokter gigi yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
gigi bagi pasien Klinik Pratama Ciskul Medika.
c. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal
pemeriksaan pasien gigi di Klinik Pratama Ciskul Medika.
Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Pihak Pertama dalam pelaksanaannya, menyediakan tempat untuk Pihak Kedua melakukan
pemeriksaan gigi, dimana Pihak Kedua akan melakukan pemeriksaan gigi dan melakukan tindakan
yang diperlukan dalam pemeriksaan tersebut.

PASAL 2
TATA CARA PELAKSANAAN

1. Pihak Pertama manerima pendaftaran pasien untuk diperiksa kepada Pihak Kedua harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain :
 Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur, alamat, dan nomor telepon.
2. Pihak Kedua melakukan pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan kemudian menuliskan
resep obat dan kuitansi pembayaran dengan tarif yang sudah ditentukan untuk diberikan
kepada Pihak Pertama.
3. Waktu penerimaan pendaftaran pasien, praktik dokter gigi dan penerimaan resep wajib
dilakukan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua pada jam operasional Klinik pada hari Senin
s/d Sabtu jam 07.00 – 11.30 pagi dan 15.30 – 19.30 malam.
4. Para Pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh
tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan ataupun standar
prosedur yang berlaku.
PASAL 3
RUANG PEMERIKSAAN

1. Ruangan yang akan dipergunakan untuk praktik dokter gigi adalah ruangan yang saat ini
digunakan untuk pelayanan perawatan kecantikan. Untuk keperluan penempatan alat dan hal –
hal lain yang diperlukan bisa disesuaikan dengan kebutuhan Pihak Kedua.

PASAL 4
TARIF PEMERIKSAAN DAN PEMBAGIAN KEUNTUNGAN
1. Tarif pemeriksaan gigi ditentukan sendiri oleh Pihak Kedua dengan memperhatikan bahwa
Pihak pertama mendapatkan keuntungan atau share sebesar 10% dari tarif tersebut dan juga
ditambah dengan biaya administrasi sebesar Lima Puluh Ribu Rupiah.
2. Pihak Pertama tidak akan menarik keuntungan dari biaya sewa tempat dan hanya akan
mendapatkan keuntungan sebagaimana tertulis di ayat 1 pasal 4 apabila Pihak Kedua dapat
memenuhi kewajibannya melakukan praktik sesuai dengan jam operasional klinik.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 1 ( satu ) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 22 Juli 2024.
2. Apabila Para Pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka Para Pihak berkewajiban
 untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 ( dua ) bulan sebelum masa
berakhirnya perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum terealisasikan.

PASAL 6
FORCE MAJEURE
1. Apabila terjadi keadaan force majeure, sehingga tidak memungkinkan Pihak Pertama dan
Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak terbatas
pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru – hara, unjuk rasa massa, perombakan, krisis
nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Para Pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai
mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

PASAL 8
PEMUTUS / PEMBATALAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat sebelum waktunya,
dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi hal –
hal seperti berikut ini :
 Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.
 Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud pasal 6.
 Para Pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila didalam
perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi ketentuan yang
telah diatur didalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan atau selama
perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.
 Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 ( tiga puluh ) hari
sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.
 Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat
( 1 ) pasal ini, Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal
1266 dan 1267 Kitab Undang – Undang Hukum Perdata yang mengatur tentang
batalnya perjanjian.
PASAL 9
 LAIN – LAIN
Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan dan diatur atas
dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 10
PENUTUP
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) ditandatangani diatas materai yang cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama dan
Pihak Kedua serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Bandung pada tanggal tersebut
diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Raden Angga Pratama Djajaredja drg. Ina Kurniawati

Direktur Klinik Ciskul Medika