PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN

ANTARA
RUMAH SAKIT ANDIMAS
DENGAN
PUSKESMAS AUR BERDURI
TENTANG
RUJUKAN PASIEN
Nomor : /PKS- RSA /VI/2022
Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tiga bulan Maret tahun Dua ribu dua dua, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Nurseta Panca Akbar
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Andimas
Alamat : Jln. Sapta Marga RT.21 RW.005 Kel. Pematang Kandis, Kec.
Bangko,
Kab. Merangin 37313, Tlp. 0746-21719, Telp 0853-6952-2723
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Andimas, Selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Desa Aur Berduri
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Aur Berduri yang berkedudukan di
Desa Aur Berduri. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan
Kerjasama rujukan Pasien, dengan syarat-syarat sebagai mana tercantum dalam pasal-pasal
dibawah ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian Kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan
kualitas dan jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK
PERTAMA kepada pasien di Puskesmas Aur Berduri berupa pemeriksaan-

Pihak Pertama Pihak Kedua

 pemeriksaan yang tidak dapat dikerjakan PIHAK KEDUA sehingga memerlukan
rujukan ke tempat PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA setuju dengan menerima pasien untuk Pemeriksaan kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA setuju untuk menerima dan melakukan
Pemeriksaan sesuai yang di minta oleh PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 2
SYARAT PEMERIKSAAN
1. Pasien yang diterima oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan
pasien BPJS dan umum yang membutuhkan penanganan lebih lanjut yang tidak bisa
dilakukan di PIHAK KEDUA.
2. Pasien yang diterima oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilengkapi
dengan identitas yang lengkap, berupa : Nama Dokter pengirim, tanggal periksa, jenis
pemeriksaan, kondisi pasien.
3. Pasien yang akan diterima oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
sebaiknya dilakukan pemberitahuan melalui telephone atau alat komunikasi lain
kepada PIHAK PERTAMA sebelum diberangkatan.
4. Untuk Keamanan pasien, maka dalam hal pengiriman pasien harus ada pendampingan
oleh tenaga paramedis keperawatan dari PIHAK KEDUA.
5. Dalam hal prosedur Pemeriksaan yang di maksud, PIHAK KEDUA mengikuti aturan
dan kebijakan yang berlaku di PIHAK PERTAMA.
6. Apabila selama pemeriksaan atau pasca Pemeriksaan keadaan pasien memburuk dan
tidak “transportable” (tidak bisa dibawa)” ke tempat PIHAK KEDUA kembali, maka
diperlukan alih rawat ke PIHAK PERTAMA dan akan diatur sesuai prosedur yang
berlaku di PIHAK PERTAMA.

PASAL 3
MASA BERLAKU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak ditanda tanganinya
perjanjian ini.
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian,
maka kedua belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa addendum perjanjian
minimal 1 (satu) bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhir.

PASAL 4
FORCE MAJURE

Pihak Pertama Pihak Kedua

 1. Yang dimaksud dengan force majure adalah semua hal dapat mempengaruhi
pelaksaanaan perjanjian ini dan diluar kekuasaan para pihak, seperti pemogokan,
gempa bumi, huru-hara, perang, adanya Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan
lain-lain, sehingga salah satu pihak tidak dapat melaksanakan pekerjaannya secara
wajar.
2. Apabila terjadi force majeure, maka pihak yang terkena harus memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah
terjadinya force majeure.
3. Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan musyawarah oleh
KEDUA BELAH PIHAK.

PASAL 5
PENGERTIAN PERJANJIAN
1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan atas PIHAK KEDUA
dapat menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi salah satu isi
pasal atau pasal-pasal dalam perjanjian.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselesihan yang timbul
sebagai berikut perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat, dan bila tidak
tercapai kedua belah pihak sepakat untuk mengajukan perselisihan melalui pengadilan
negeri setempat.

PASAL 6
JASA RUJUKAN
Segala rincian jasa rujukan pasien dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang
timbul sebagai adanya surat perjanjian ini dilampirkan pada bagian lampiran.

PASAL 7
LAIN-LAIN
Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan
diselesaikan dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 8
PENUTUP

Pihak Pertama Pihak Kedua

Surat perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani dalam rangkap 2 (dua) dilengkapi
dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT ANDIMAS PUSKESMAS AUR BERDURI

dr. NURSETA PANCA AKBAR

Pihak Pertama Pihak Kedua