PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PRAKTEK DOKTER UMUM dr. AHMAD HERMANTO
DENGAN
PUSKESMAS AJIBARANG I
TENTANG PELAYANAN NOMOR. / MoU / / 2016

Pada hari ini, Sabtu tanggal 10 September 2016, para pihak yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ahmad Hermanto
Jabatan : Penanggungjawab Praktek dokter FKTP
Alamat : Jl. Parakan Rt 04 / Rw 04 Ajibarang Kulon; Kec. Ajibarang;
Kab. Banyumas
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Drg. Edi
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS AJIBARANG I
Alamat : Jl. Raya Ajibarang wetan telp (0281)571297
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS AJIBARANG I selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

 Bahwa PIHAK PERTAMA adalah dokter praktek BPJS yang bergerak di bidang
pelayanan kesehatan;
 Bahwa PIHAK KEDUA adalah Suatu Instansi Pemerintah yang bergerak di bidang
pelayanan kesehatan masyarakat;
 Bahwa Kedua Belah Pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal:
1. Persalinan
2. ANC dan PNC
3. KB
4. Pengobatan penyakit TBC,malaria, kusta
5. Imunisasi
6. Pemerikasaan laborat
 Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat
untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat akan melaksanakan

kerjasamal pemeriksaan dan pengobatan dalam hal;
1. Persalinan
2. ANC dan PNC
3. KB
4. Pengobatan penyakit TBC,malaria, kusta
5. Imunisasi
6. Pemerikasaan laborat

guna memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna, dimana PIHAK PERTAMA

sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan surat pengantar kepada
PIHAK KEDUA, dimana PIHAK KEDUA akan menerima maksud tersebut dengan
melaksanakan penatalaksanaan sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dan
berdasarkan ketentuan yang telah disepakati oleh Kedua Belah Pihak.

Pasal 2
Lingkup Pekerjaan

1. PIHAK PERTAMA memberikan surat pengantar yang diserahkan oleh pasien

kepada PIHAK KEDUA;
2. PIHAK KEDUA menerima surat pengantar, melakukan tindak lanjut serta
memberikan pelayanan dan pengobatan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA;
3. Dalam hal pelayanan persalinan, ANC,PNC, DAN KB untuk peserta BPJS yang
diberikan pengantar oleh PIHAK PERTAMA hendaknya diberikan pelayanan
secara menyeluruh dan untuk klaim pembayaran dilakukan oleh pihak
PUSKESMAS Ajibarang I langsung kepada BPJS
4. Untuk pelayanan pengobatan yang telah dibiayai pemerintah penyakit TBC,
malaria dan pelayanan imunisasi PIHAK PERTAMA hanya membayar karcis
pendaftaran kepada PIHAK KEDUA.
5. Pelayanan pemeriksaan laboratorium sederhana yang dirujukkan PIHAK
PERTAMA dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai pemeriksaan permintaan
PIHAK PERTAMA.
6. Pasien BPJS yang membawa pengantar dari PIHAK PERTAMA yang mencakup
pelayanan pada Pasal 2 ayat 3 dan 4 wajib dilayani oleh PIHAK KEDUA tanpa
dipungut biaya, Pasien BPJS yang melakukan pemeriksaan diluar lingkup
pelayanan pasal 2 ayat 3 dan 4, maka biaya ditanggung oleh pasien yang
bersangkutan.

Pasal 3
Biaya dan Tata Cara Pembayaran

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya karcis pendaftaran yang

diberikan PIHAK KEDUA kepada pasien BPJS yang mendapatkan surat
pengantar dari PIHAK PERTAMA seperti termaktub dalam pasal 2 ayat 4 sesuai
tarif yang disepakati bersama;
2. Tarif karcis pendaftaran yang disepakati tercantum dalam lampiran perjanjian ini;
3. Kedua Belah Pihak sepakat bahwa pembayaran atas pekerjaan tersebut dalam
perjanjian ini dilaksanakan pada bulan berikutnya.

Pasal 4
Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak
ditandatanganinya dan secara otomatis diperpanjang apabila tidak ada perubahan
atau pembatalan dari salah satu pihak;
2. Apabila salah satu pihak memutuskan perjanjian ini, maka 1 (satu) bulan
sebelumnya sudah harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis;
3. Bilamana ada pemutusan perjanjian, Kedua Belah Pihak harus menyelesaikan
kewajiban masing – masing paling lambat 1 (satu) bulan setelah perjanjian
kerjasama berakhir.
 Pasal 5
Force Majeure

1. Kedua Belah Pihak sepakat bahwa apabila didalm pelaksanaan kerjasama yang
tersebut pada Pasal 1 diatas, PIHAK PERTAMA mengalami gangguan pelayanan
yang disebabkan oleh keadaan Force Mejeure, maka PIHAK PERTAMA
memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada PIHAK
KEDUA selambat – lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya Force Majeurel;
2. Keadaan Force Majeure yang dimaksud dalam ayat 1 diatas antara lain adalah
peperangan, huru – hara, unjuk rasa, pemberontakan, krisi nasional, kebakaran,
sabotase, epideme, bencana alam seperti : banjir, gempa bumi, dan lain – lain
diluar kemampuan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;
3. Apabila terjadi keadaan Force Majeure seperti tersebut diatas sehingga tidak
memungkinkan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melanjutkan Perjanjian
Kerjasama ini, maka Kedua Belah Pihak sepakat menyelesaikan segala
sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 6
Pemindah Tanganan Perjanjian

1. Kedua Belah Pihak selama perjanjian ini berlangsung dilarang untuk

memindahtangankan sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada
PIHAK KETIGA dan Pihak – pihak lainnya;
2. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak bisa melaksanakan kewajiban seperti yang telah
ditentukan pada perjanjian kerjasama ini maka PIHAK KEDUA menyerahkan
sepenuhnya kepada PIHAK PERTAMA untuk menentukan laboratorium yang lain.

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka
Kedua Belah Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara
musyawarah guna mencapai mufakat;
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Kedua Belah
Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut di Pengadilan Negeri
Purwokerto.

Pasal 8
Lain – lain

Selama berlangsungnya perjanjian ini, hal – hal yang mungkin timbul

sehubungan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian
Kerjasama ini akan diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam
sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan
dari perjanjian ini.

Pasal 9
Penutup

1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani diatas materai yang
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing
untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta dapat diperbanyak sesuai
kebutuhan;
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Puskesmas Ajibarang
pada tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Puskesmas Ajibarang I

dr. Ahmad Hermanto drg. Edi

SIP. No : 3302/53163/02/449.1/0759/X/2013 NIP. : 19691224 200212 1 004