Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bandar Lampung
di Bandar Lampung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No SIPA :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini mengajukan pencabutan Surat Ijin praktik Apoteker (SIPA) pada:

Nama Klinik :
Alamat Praktik :
Dikarenakan Saya sudah tidak berpraktik lagi pada alamat tersebut di atas dan bersama ini
Saya lampirkan:

1. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) asli yang akan dicabut

2. Fotocopy STRA

3. Surat keterangan sudah tidak bekerja dari perusahaan

4. Fotocopy surat ijin praktik apoteker

Demikian surat permohonan ini Saya buat, atas perhatiannya Saya ucapkan terimakasih.

....,......................................

Hormat Saya

.................................