PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

RSUD PAKUHAJI
DENGAN
RSU KABUPATEN TANGERANG
TENTANG KERJA SAMA RUJUKAN PASIEN

Nomor: 415.4/…./RSPH/2019
Nomor:.................................................

Pada hari ini, Hari Jum’at tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (31/05/2019) di RSU Kabupaten Tangerang, yang bertandatangan di
bawah ini:

1. dr. Hj. Corah Usman, MARS sebagai Plt. Direktur Rumah Sakit umum Daerah
Pakuhaji. Berdasarkan Keputusan Bupati Penetapan Plt Rumah Sakit Umum
Daerah Pakuhaji Kabupaten Tangerang. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. drg. Hj. Naniek Isnaini L, M.Kes sebagai Direktur RSU Kabupaten Tangerang.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Instansi Pemerintah yang bergerak dibidang

pelayanan kesehatan Rumah sakit Umum Daerah Pakuhaji Kabupaten Tangerang
yang beralamat di Jalan KH Saadullah No. 88 Kecamatan Pakuhaji Kabupaten
Tangerang, merupakan penyelenggara kesehatan.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah drg. Hj. Naniek Isnaini L, M.Kes merupakan direktur
RSU Kabupaten Tangerang

3. Bahwa untuk meningkatkan kemampuan pelayanan kepada masyarakat, kedua

belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan pasien.

4. Bahwa untuk maksud tersebut diatas PIHAK PERTAMA telah membuat surat
perjanjian kepada PIHAK KEDUA.

5. Bahwa PIHAK KEDUA telah menyatakan persetujuannya atas penawaran dari

PIHAK PERTAMA, dengan kondisi dan ketentuan sebagaimana dalam
perjanjian.

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikat
diri dalam suatu perjanjian dalam hal kerjasama rujukan pasien, dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
 LINGKUP KERJA SAMA

(1) Pihak Pertama setuju untuk merujuk pasien yang belum bisa ditangani sendiri
oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua, sebagaimana Pihak Kedua menerima
penyerahan pekerjaan tersebut.

(2) Merujuk pasien sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas, diantar bersamaan dengan
hasil pemeriksaan penunjang fasilitas pihak pertama yang diambil oleh Pihak
Pertama maka pasien dapat langsung datang di tempat Pihak Kedua dengan
membawa rujukan Pihak Pertama.

Pasal 2
JANGKA WAKTU KERJASAMA

(1) Jangka waktu untuk kerjasama ini disepakati selama 1 (Satu) tahun, dan dapat
diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak.

(2) Jangka waktu itu dihitung mulai dari tanggal 31 Mei 2019 dan akan berakhir
dengan sendirinya pada tanggal 30 Mei 2020

(3) Apabila kedua belah pihak bermaksud untuk memperpanjang jangka waktu
kerjasama ini, maka kedua belah pihak harus telah menyepakati syarat-syarat
perjanjian kontrak baru selambat-lambatnyal 1 (satu) bulan sebelum masa kontra
kerjasama berakhir.

(4) Bila mana salah satu pihak hendak mengakhiri Perjanjian Kerja Sama ini, maka
hal itu harus diberitahukan sebelumnya kepada pihak lainnya secara tertulis.

Pasal 3
SYARAT PELAKSANAAN

Dalam melaksanakan perjanjian ini, kedua belah pihak harus mentaati hal-hal
sebagai berikut:
1. Pihak Pertama harus melakukan proses pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang dengan benar sesuai dengan standar pelayanan medis.
2. Pihak Kedua harus melakukan pemeriksaan fisik ulang serta pemeriksaan
penunjang yang dianggap perlu sesuai dengan standar pelayanan medis yang
dimiliki oleh pihak kedua.

Pasal 4
 WAKTU DAN PROSES RUJUKAN

(1) Pengiriman pasien rujukan oleh Pihak Pertama adalah setiap hari selama 24
jam.
(2) Pada proses rujukan, pihak pertama menghubungi pihak kedua terlebih dahulu
bahwa pihak pertama akan memastikan untuk berangkat menuju tempat pihak
kedua setelah mendapatkan persetujuan.
(3) Pihak pertama menginformasikan kondisi pasien dan jaminan pasien saat akan
merujuk ke pihak kedua.
(4) Proses rujukan menggunakan ambulance transportasi milik pihak pertama ke
pihak kedua.

Pasal 5
PERLAKUAN SECARA RAHASIA

Dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud perjanjian ini, kedua belah

pihak wajib untuk menjaga kerahasiaan data, rahasia pasien, tidak terbatas pada
informasi, keterangan dan dokumen lainnya yang diperoleh dalam rangka perjanjian
ini dalam waktu tidak terbatas..

Pasal 6
PEMUTUSAN PERJANJIAN

(1) Pihak Kedua berhak secara sepihak tanpa adanya tuntutan apapun dari pihak
manapun termasuk Pihak Pertama untuk memutuskan kerja sama sebagaimana
dalam perjanjian ini, apabila salah satu atau lebih sebab-sebab tersebut dibawah
ini :
(a) Apabila kegiatan/usaha Pihak Pertama dihentikan untuk sementara atau
selamanya berdasarkan penetapan dari instansi yang berwenang.
(b) Apabila Pihak Pertama melakukan wanprestasi dan setelah diberi
peringatan tertulis sebanyak (3) kali berturut-turut dengan selang waktu
penerbitan surat peringatan selama 7 (tujuh) hari kerja Pihak Kedua tetap
melalaikan kewajibannya berdasarkan perjanjian ini.
(2) Pihak Pertama berhak secara sepihak tanpa adanya tuntutan apapun dari pihak
manapun termasuk Pihak Kedua, untuk memutuskan kerja sama sebagaimana
dalam perjanjian ini. Apabila Pihak Kedua terbukti secara meyakinkan
melakukan kesalahan dalam proses yang bias berakibat fatal bagi pasien.

Pasal 7
 FORCE MAJEURE

(1) Masing-masing pihak dibebaskan dari kewajiban atau pelaksanaan

kewajibannya berdasarkan perjanjian ini yang disebabkan oleh keadaan atau
kejadian atau hal-hal lain yang berada diluar kekuasaan yang wajar bagi pihak
yang bersangkutan dan terjadi secara mendadak, tidak sengaja dan tidak
terduga, seperti bencana alam, gempa bumi, kebakaran, huru-hara,
epidemi/wabah, perang, perang saudara dan Peraturan Pemerintah lainnya
yang kesemuanya langsung berhubungan dengan perjanjianini (yang lazim
disebut force majeure).
(2) Force majeure harus diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat
terjadinya force majeure.
(3) Force majeure harus diberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya
selambat lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari setelah ada force majeur.

Pasal 8
PERBEDAAN-PERBEDAAN

(1) Apabila dikemudian hari terjadi terdapat perbedaan antara lampiran-lampiran

Perjanjian ini dengan pasal-pasal dalam perjanjian ini, maka yang berlaku dan
mengikat adalah pasal-pasal dalam perjanjian ini.
(2) Apabila terdapat perbedaan dalam interpretasi pemeriksaan hasil serta diagnosis
dan lain-lain antara pihak pertama dan pihak kedua, diselesaikan dengan cara
komunikasi efektif.

Pasal 9
LAMPIRAN-LAMPIRAN

(1) Lampiran-lampiran dari perjanjian ini merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan serta mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat seperti
halnya pasal-pasal lain dari Perjanjian ini.
(2) Lampiran-lampiran dimaksud ayat (1) pasal ini terdiri dari :
a. Lampiran 1 : Form rujukan dari RSUD Pakuhaji Kabupaten Tangerang
b. Lampiran 2 : Form hasil pemeriksaan penunjang

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan
ketentuan-ketentuan dari Perjanjian ini, Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat
terlebih dahulu menyelesaikan secara musyawarah.

(2) Selama perselisihan masih dalam proses penyelesaian, maka kedua belah pihak
wajib untuk tetap melaksanakan kewajibannya berdasarkan perjanjian ini.
 Pasal 11
HUKUM YANG BERLAKU

Perjanjian ini tunduk pada Hukum Negara Republik Indonesia. Hal-hal yang tidak dan
atau belum diatur dalam perjanjian ini tunduk pada ketentuan hukum yang berlaku
bagi perjanjian, termasuk namun tidak terbatas pada Hukum Perjanjian yang termuat
dalam Buku III Kitab Undang-undang Hukum Perdata (KUHPerdata).

Pasal 12
ITIKAD BAIK

Masing-masing Pihak menjamin kepada pihak lainnya bahwa Pihaknya akan

melaksanakan Perjanjian ini dengan itikad baik dan secara jujur. Tidak satupun
ketentuan dan atau penafsiran atas ketentuan dalam perjanjian ini atau
ketidakjelasan dalam perjanjian ini akan digunakan oleh satu Pihak untuk mengambil
keuntungan secara tidak wajar dan mengakibatkan kerugian bagi pihak lainnya, dan
tidak satupun ketentuan dalam Perjanjian ini dimaksudkan untuk memberikan
keuntungan secara tidak wajar kepada salah satu pihak.

Pasal 13
LAIN-LAIN

(1) Setiap perubahan isi Perjanjian ini termasuk lampirannya akan mengikat
apabila dinyatakan secara tertulis dan disetujui oleh Pihak Pertama dan Pihak
Kedua dengan jalan membuat dan menandatangani amandemen atau side letter
terhadap Perjanjian ini, serta akan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan perjanjian ini.
(2) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI masing-masing sama
bunyinya diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani dan dibubuhi cap perusahaan/institusi kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan ditaati oleh Kedua
Belah Pihak.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Plt. DIREKTUR RSUD PAKUHAJI DIREKTUR RSU KAB. TANGERANG
KABUPATEN TANGERANG

dr. Hj. CORAH USMAN, MARS drg. Hj. NANIEK ISNAINI L, M. Kes
Pembina Pembina Utama Muda
NIP. 196712019 200212 2 003 NIP. 19611218 198603 2 005