RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAKUHAJI KABUPATEN TANGERANG

Jl. KH. Saadullah No. 88 Kec. Pakuhaji Kab. Tangerang

Email: rsud_pakuhaji@gmail.com

RUJUKAN PASIEN

Kepada Yth : ……………………………….. Tangerang, ………………….

………………………………..
………………………………..
Kami mengirimkan pasien, dengan alasan :
Tempat tidur penuh Fasilitas tidak tersedia
Sesuai permintaan pasien / keluarga ……………………………………………
Staf yang kontak Tanggal & Pukul : …………………… Staf yang menerima kontak
Nama : ……………………………………………….. Nama : ……………………………
Unit : ……………………………………………….. Unit : ……………………………
No.Telepon : ……………………………
No. RM : …………………………………………..
Nama pasien : …………………………………………..
Tgl. Lahir / Umur : …………………………….. ( Lk / Pr)
Alamat : …………………………………………..
Tgl. dirawat : ………………… s/d…………………...
Unit : …………………………………………..
Nama Pengantar (hubungan dengan pasien) : ………………………………………………………..
No. Telephone / HP : ………………………………………….
Catatan Klinis :
 Anamnesa : ……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
 Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Tidak Ya, ……………………………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang : ……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..…….
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
Diagnosis : ……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Terapi / Tindakan (Dicantumkan waktu pemberian obat terakhir)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….............................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................... …………...
Terima kasih atas kerjasamanya.
Dokter yang merawat

( ……………………………………… )
Tanda tangan & nama jelas

Staf yang melakukan rujukan Staf yang menerima pasien

( …………..……………………… ) ( ………………………..………… )
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

Tanggal dan pukul serah terima pasien : ………………………………………………

Original : RM
Copy : Penerima rujukan