RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAKUHAJI KABUPATEN TANGERANG

Jl. KH. Saadullah No. 88 Kec. Pakuhaji Kab. Tangerang

Email: rsud_pakuhaji@gmail.com

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

( DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN )
PASIEN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………….
Tgl. Lahir : …………………………………………………… Umur : ……………..
Alamat : ……………………………………………………………………………
Diri sendiri / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat dari Pasien :
Nama : ……………………………………………….. ( Lk/Pr )
Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………………………………
No. RM : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih dokter ……………………………………
Sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

………………….., ………20…..

Perawat, Saya yang menyatakan,

( …………………..…….. ) ( ………………………….. )