RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAKUHAJI

KABUPATEN TANGERANG
Jl. KH. Saadullah No. 88 Kec. Pakuhaji Kab. Tangerang
Email: rsud_pakuhaji@gmail.com

FORM KELUHAN PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN DI AMBULANCE

NO RM :
NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR : L/P
ALAMAT :

Tanggal/ Keluhan Pasien/ Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Pengobatan/

Jam Tindakan
T :
RR:
N :
t :
T :
RR:
N :
t :
T :
RR:
N :
t :
T :
RR:
N :
t :

Petugas Kesehatan
Pendamping Rujukan

.……………………….