PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM `AISYIYAH PADANG
DAN
PUSKESMAS ANDALAS PADANG
TENTANG
RUJUKAN PASIEN DENGAN HIV POSITIF

Nomor : /RSU `A/PKS/IX/2023

Nomor :

Pada hari Jumat tanggal satu bulan September Tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda
tangan dibawah ini masing - masing:

1. :
2. dr. Silvi Korprina : Jabatan Direktur Rumah Sakit Umum `Aisyiyah
Padang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum `Aisyiyah Padang yang
berkedudukan di jalan H. Agus Salim No.6 Padang,
selanjutnya dalam Perjanjnian Kerjasama ini disebut
PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
Dengan memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat
untuk saling mengikatkan diri dalam suatu Perjanjian Kerjasama Rujukan bagi Pasien dengan
HIV Positif dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN KERJASAMA
1. Maksud Perjanjian adalah agar terjalinnya kerja sama dalam Pelayanan Pasien dengan
HIV positif di Puskesmas Andalas dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.
2. Tujuan Perjanjian adalah untuk meningkatkan upaya kesinambungan pelayanan
kesehatan bagi pasien dengan HIV Positif yang meliputi peningkatan, pencegahan,
penyembuhan dan pemulihan kesehatan.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
1. Rujukan Pelayanan Kesehatan dilakukan dengan berlandaskan Keselamatan Pasien, Mutu
Pelayanan, Efisiensi, Keterlibatan, Persaingan Global, Keadilan dan Implementasi Sistem
Kesehatan Nasional.
2. Rujukan Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan secara fisik dengan mengirim secara
langsung atau melalui teknologi informasi dan komunikasi.
3. PIHAK PERTAMA melakukan Rujukan terhadap Pelayanan Medis yakni pasien dengan
HIV Positif, Pemeriksaan lain yang menurut sifatnya diperlukan untuk kepentingan
kesehatan pasien sesuai dengan Surat Rujukan dari PIHAK PERTAMA.
4. Dalam hal PIHAK KEDUA oleh karena keterbatasan fasilitas yang ada, dimana pasien
dari PIHAK PERTAMA memerlukan tindakan atau perawatan lebih lanjut, maka PIHAK
KEDUA akan merujuk pasien dari PIHAK PERTAMA ke Rumah Sakit yang memiliki
fasilitas yang dimaksud sesuai ketentuan yang berlaku dan menginformasikan kepada
PIHAK PERTAMA.
5. Pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam Pasal ini yang dilakukan PIHAK KEDUA,
berdasarkan atas Standar Profesi dan Etika Kedokteran.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Hak PIHAK PERTAMA

a. PIHAK PERTAMA berhak menerima pelayanan rujukan kasus yang baik, berkualitas,
safety dan dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.
b. PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis
pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.
c. PIHAK PERTAMA berhak memantau pemeriksaan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA.
d. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK KEDUA
melalaikan kewajibannya.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA.

a. PIHAK PERTAMA wajib melakukan edukasi kepada pasien/ keluarga sebelum

melakukan proses rujukan.
b. PIHAK PERTAMA wajib memberikan identitas pasien secara lengkap dan sesuai dengan
jenis pelayanan yang dibutuhkan kepada PIHAK KEDUA.
c. PIHAK PERTAMA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan PIHAK
KEDUA sebelum merujuk pasien.
d. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran biaya kepada PIHAK KEDUA atas
pelayanan kesehatan dalam Perjanjian Kerja Sama ini.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. PIHAK KEDUA berhak memberlakukan sebagai pasien umum apabila pasien tidak
diberikan Surat Rujukan oleh PIHAK PERTAMA.
b. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran biaya dari PIHAK PERTAMA atas
pelayanan kesehatan dalam Perjanjian Kerja Sama ini.
c. PIHAK KEDUA berhak menerima informasi dari
d. PIHAK PERTAMA tentang jenis pelayanan kesehatan dan keadaan pasien sebelum
dirujuk kepada PIHAK KEDUA.
e. PIHAK KEDUA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK PERTAMA
melalaikan kewajibannya

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. PIHAK KEDUA berkewajiban melayani Pasien PIHAK PERTAMA dengan baik sesuai
dengan standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi PIHAK PERTAMA
sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.
b. PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien PIHAK PERTAMA

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
 1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung efektif sejak 27
Desember 2022 sampai dengan 27 Desember 2024
2. Apabila salah satu pihak bermaksud memperpanjang perjanjian ini maka salah satu pihak
tersebut wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 3
(tiga) bulan sebelum perjanjian berakhir secara efektif.

Pasal 5
PEMBIAYAAN
1. Bila ada perubahan tarif, maka PIHAK KEDUA akan memberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA secara tertulis 30 (tiga puluh) hari sebelum pemberlakuan tarif.
2. Tarif pelayanan yang diberikan sesuai dengan tariff yang telah disepakati ( potongan
harga 10 % dari harga normal.
3. PIHAK KEDUA akan melakukan penagihan atas biaya pelayanan kesehatan PIHAK
PERTAMA pada setiap awal bulan (1x setiap bulan).
4. Pembayaran sebagaimana dimaksud ayat 3 diatas dilakukan secara transfer melalui Bank
BSI, dengan nomor rekening 7126415995 Atas nama RSU AisyiyahPadang.

Pasal 6
KORESPONDENSI
1. Penanggung jawab harian PIHAK PERTAMA

Nama :

Jabatan :
Alamat :
Telp :
Email :

2. Penanggung jawab harian PIHAK KEDUA

Nama : dr, Lidya Pasimura

Jabatan : Kabid Penunjang Medik
Alamat : JL. Agus Salim No. 6 Padang
Telp : 0751-23843/
Email : rsuaisyiyahpadang@gmail.com

Pasal 7
MUTU KERJASAMA
1. PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA menetapkan mutu pelayanan untuk
menjamin bahwa pelayanan terhadap pasien memenuhi indikator mutu dan keselamatan
pasien.
2. Mutu PIHAK PERTAMA adalah

a) Kesesuaian penyerahan hasil pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya

dengan permintaan
b) Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya (Max 7
jam)

Pasal 8
MONITORING DAN EVALUASI
1. PIHAK PERTAMA akan melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA terkait poin pada pasal 7 setiap bulannya.
2. PIHAK PERTAMA akan menyampaikan hasil monitoring dan evaluasi pelayanan
kepada PIHAK KEDUA, Jika terjadi kejadian yang membutuhkan tindak lanjut segera.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian
ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Dalam hal penyelesaian secara musyawarah tidak ada kesepakatan, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan.
3. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat (2) pasal ini menjadi beban PARA
PIHAK dibagi secara seimbang.

Pasal 10
SANKSI
1. Perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini akan
diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabil acara penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini tidak berhasil
mencapai kata sepakat maka PARA PIHAK setuju untuk menyerahkan penyelesaianya
kepada Pengadilan Negeri Padang.
 Pasal 11
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Salah satu pihak setiap saat dapat memutuskan perjanjian ini dengan pemberitahuan
secara tertulis sebelumnya, dalam tenggang waktu 3 (tiga) bulan sebelum pemutusan
dikehendaki.
2. Apabila terjadi pemutusan perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat 2 (dua) pasal
ini segala hak dan kewajiban yang masih ada, masih tetap berlaku dan tunduk pada
ketentuan yang telah disepakati dalam perjanjian ini sampai dengan selesai
dipenuhinya hak dan kewajiban tersebut oleh kedua belah pihak.

Pasal 12
LAIN-LAIN
1. Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
2. Lampiran dalam perjanjian ini merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisah
dari perjanjian ini.
3. Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap kerjasama ini akan diatur bersama
kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 13
PENUTUP
Demikianlah perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) yang telah diberi materai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Puskesmas Andalas RSU `Aisyiyah Padang

dr. Silvi Korprina