PERJANJIAN KERJASAMA

Antara

RUMAH SAKIT ANDIMAS

Dengan

PT SARI ADITYA LOKA (SAL)

Tentang

RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN KARYAWAN PT SARI ADITYA LOKA (SAL)

Nomor:

Nomor: ............................................

Pada (hari, tanggal, bulan, tahun) di Bangko, para pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

1) Penanggung Jawab Pihak Pertama adalah :

Nama : dr. Pauziah
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Andimas
Alamat : Jl. Sapta Marga RT 21 RW 005, Kel. Pematang Kandis, Kec. Bangko,
Kab. Merangin, Tlp. 0746-21719, Telp. 0853-6952-2723

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Andimas selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2) Penanggung Jawab Pihak Kedua adalah :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT Sari Aditya Loka (SAL) selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK
sepakat melaksanakan kerjasama tentang Rujukan Pelayanan Kesehatan bagi karyawan PT
Sari Aditya Loka (SAL) dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Rumah Sakit Andimas yang beralamat di Jl. Sapta Marga RT 21 RW 005, Kel. Pematang
Kandis, Kec. Bangko, Kab. Merangin.
2. Pasien adalah setiap orang yang terdaftar sebagai karyawan di PT Sari Aditya Loka (SAL)
yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan
maupun pelayanan kesehatan lanjutan yang diperlukan secara langsung kepada dokter.
3. Surat Pengantar Rawatan adalah surat yang diterbitkan oleh dokter PT Sari Aditya Loka
(SAL) untuk mendapatkan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Andimas.
4. PT SARI ADITYA LOKA (SAL) adalah tempat pasien atau karyawan bekerja untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
5. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama
kepada karyawan Pihak Kedua sesuai dengan prosedur yang ditetapkan oleh Pihak
Pertama berupa Rawat Jalan (inpatient), Rawat Inap dan fasilitas penunjang yang tersedia di
Rumah Sakit Andimas.

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Perjanjian kerjasama ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi PARA PIHAK untuk
melaksanakan kerjasama dalam bidang Rujukan Pelayanan Kesehatan.

2. Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan peranan dan
fungsi masing-masing pihak dalam rangka pelayanan pada karyawan.

3. Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan pelayanan dan jaminan kesehatan kepada
karyawan PT Sari Aditya Loka (SAL).

4. Kerjasama ini dibuat secara musyawarah mufakat untuk mengikat kedua belah pihak.

PASAL 2

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari perjanjian ini adalah Pihak Kedua merujuk pasien yang memerlukan
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Andimas dan Pihak Pertama akan memberikan Pelayanan
Kesehatan sesuai dengan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit sesuai dengan klasifikasi yang
telah disepakati.
 PASAL 3

PELAKSANAAN

1. Pelaksanaan kerjasama ini hanya sebatas pemberian Pelayanan Kesehatan dari Pihak
Pertama kepada Pasien sesuai dengan ketentuang-ketentuan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit Andimas dan Pihak Pertama tidak bertanggung jawab atas keamanan
terhadap status dari Pasien maupun akibat tindakan Pasien yang bertentangan dengan
peraturan Perundang-Undangan.
2. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Kedua namun tidak memiliki jaminan BPJS Kesehatan
akan diberlakukan sebagai pasien umum oleh Rumah Sakit.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak Pihak Pertama

a. Berhak mendapatkan Surat Pengantar Rawatan berikut dengan keterangan latar belakang
kasus tindakan yang dilakukan Pasien dan surat pernyataan yang disediakan oleh PT Sari
Aditya Loka (SAL).
b. Berhak menolak pasien dalam hal pasien yang dirujuk tidak sesuai dengan klasifikasi
yang disepakati dan Pihak Kedua tidak dapat memberikan Surat Pengantar Rawatan
untuk Pasien.
c. Berhak menerima pembayaran sesuai Biaya yang telah diajukan setiap bulannya kepada
PT Sari Aditya Loka (SAL).
2. Kewajiban Pihak Pertama
a. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standard an prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit Andimas.
b. Bertanggung jawab terhadap Pasien sebatas kondisi medis Pasien selama dirawat di
Rumah Sakit Andimas.
3. Hak Pihak Kedua
a. Pihak Kedua dan dokter pengayom berhak melakukan kunjungan ke Rumah Sakit
untuk pemantauan dan melihat kondisi Pasien.
 b. Menarik Pasien dari Rumah Sakit sewaktu-waktu apabila dianggap pemeriksaan layanan
telah memenuhi ataupun hal-hal yang berhubungan dengan kondisi keamanan dan
ketertiban Pasien.
4. Kewajiban Pihak Kedua
a. Merujuk Pasien sesuai dengan klasifikasi yang telah disepakati, memberikan Surat
Pengantar Rawatan.
b. Melakukan pembayaran kepada Pihak Pertama sesuai dengan pengajuan yang telah
diajukan setiap bulannya.
c. Metode pembayaran dapat dilakukan dengan menggunakan metode transfer melalui
Nomor Rekening maupun Bank yang telah didaftarkan.

PASAL 5

JANGKA WAKTU

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (Lima) Tahun terhitung sejak
ditanda tangani oleh PARA PIHAK.
2. Apabila PARA PIHAK bermaksud memperpanjang jangka waktu perjanjian ini, maka
pihak tersebut wajib untuk menyampaikan permohonan secara tertulis kepada pihak lainnya
paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir.

PASAL 6

KERAHASIAAN

1. PARA PIHAK setuju untuk saling bertukar data dan informasi mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini.
2. PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan semua data dan informasi Rahasia
sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini dan dilarang untuk memberikan data dan
informasi kepada pihak ketiga atau pihak manapun tanpa persetujuan dari pihak lainnya.
3. PARA PIHAK dilarang menggandakan dokumen dan data teknis yang bukan miliknya
yang berkaitan erat dengan pelaksanaan perjanjian ini untuk disampaikan kepada pihak
ketiga atau pihak manapun tanpa persetujuan dari pihak yang memiliki dokumen dan data
teknis tersebut.
 PASAL 7

TARIF DAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif yang diberlakukan untuk Pasien adalah tarif yang berlaku di Rumah Sakit Andimas.
2. Pembayaran Biaya Pelayanan Kesehatan dengan asuransi mengikuti ketentuan kerjasama
Pihak Pertama dengan asuransi yang bekerjasama dengan Pihak Pertama.
3. Pembayaran Biaya Pelayanan Kesehatan dengan BPJS mengikuti Peraturan mengenai BPJS.

PASAL 8

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. PARA PIHAK dapat mengakhiri perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
mengenai pengakhiran perjanjian ini selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal pengakhiran perjanjians.
2. Jika pada saat berakhirnya atau di akhirinya perjanjian ini masih terdapat hak dan kewajiban
yang belum diselesaikan diantara PARA PIHAK, maka PARA PIHAK tetap terikat
dengan ketentuan dalam perjanjian ini sampai diselesaikannya hak dan kewajiban tersebut.

PASAL 9

PENYELESAIAN SENGKETA

Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam pelaksanaan dan penafsiran berdasarkan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam perjanjian ini maka PARA PIHAK sepakat untuk
terlebih dahulu menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 10

PEMBERITAHUAN

Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling mengikatkan diri
dalam perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat pemberitahuan sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA : Rumah Sakit Andimas Bangko

Up : dr. Pauziah
Telpon : (0746)21719/0853-6952-2723
Faksimili : (0746)21719
E-mail : andimas.rs@yahoo.com
 PIHAK KEDUA: PT Sari Aditya Loka (SAL)
Up :
Telpon :
Faksimili :
E-mail :

PASAL 11

KETENTUAN LAINNYA

1. Demi menjaga keamanan Pasien lain PARA PIHAK harus saling menjaga suasana dan
kenyamanan di Rumah Sakit dengan peraturan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Pasien maupun keluarga Pasien wajib tunduk pada peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
3. Hal-hal yang belum diatur, yang belum cukup diatur atau yang harus diubah atau
disesuaikan dalam perjanjian ini akan diatur dalam Addendum dan/ atau amandemen yang
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan penuh tanggung jawab,
sebanyak rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan dapat diperbanyak sesuai
kebutuhan serta memiliki kekuatan hukum yang sama.

Bangko, (tanggal, bulan, tahun)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Pauziah

Direktur RS Andimas Direktur PT Sari Aditya Loka (SAL)