SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA GADJAH MADA MEDICAL CENTER DENGAN

PT. ADHI KARYA DEP.GEDUNG PROYEK GEDUNG

PUSAT PENGUJIAN DAN PENGEMBANGAN INOVASI UNIVERSITAS GADJAH MADA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Pimpinan Gadjah Mada Medical Center

Bertindak untuk dan atas nama Gadjah Mada Medical Center yang berkedudukan di Sekip
Blok L3, Sendowo, Sinduadi, Mlati, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta yang
selanjutnya dalam surat Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Muntohar, ST Jabatan : Project Manager

Bertindak untuk dan atas nama PT. ADHI KARYA DEP.GEDUNG PROYEK GEDUNG P3I
UGM yang berkedudukan di Jl. Kaliurang Km. 4, Sekip Utara, Depok, Senolowo, Sinduadi,
Kec.Mlati, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta yang selanjutnya dalam surat
Perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerja Sama, dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA memberikan jasa pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA

meliputi :
1. Konsultasi dan pemeriksaan dokter
2. Pemberian obat-obatan sesuai diagnosa dan keperluan medis
3. Tindakan emergency / darurat untuk tingkat ringan – sedang
4. Observasi kurang dari 24 jam
2. PIHAK KEDUA menggunakan jasa pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA sesuai
dengan yang tertera pasal 1 ayat 1, dan memenuhi segala kewajiban yang terkait
dengan jasa tersebut.

1
 Pasal 2

PEMBERIAN PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA akan menunjuk pejabat yang berwenang menandatangani surat

pengantar jaminan berobat bagi tenaga kerja PIHAK KEDUA yang akan menerima
pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA tidak akan melayani tenaga kerja PIHAK KEDUA sebagai pasien
umum yang tidak ditanggung oleh PIHAK KEDUA apabila pejabat yang
menandatangani surat pengantar jaminan berobat bukan merupakan pejabat yang
ditunjuk oleh PIHAK KEDUA atau bila tanda tangan pejabat tersebut tidak sesuai
dengan tanda tangan pada lampiran contoh tanda tangan.

Pasal 3

TARIF PENGOBATAN

1. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tarif yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA
adalah tarif resmi PIHAK PERTAMA yang berlaku sesuai kesepakatan bersama.
2. PIHAK PERTAMA akan memberikan daftar tarif kepada PIHAK KEDUA untuk
keperluan pengecekan tarif.
3. Perubahan tarif kesehatan yang disebabkan oleh adanya kenaikan harga obat
ataupun kebijakan internal PIHAK PERTAMA akan segera memberitahukan kepada
PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 1 (satu) minggu sebelum diberlakukan.
4. Jika ada kenaikan harga bahan-bahan yang diperlukan untuk pemeriksaan dan
laboratorium, maka tarif pemeriksaan tersebut akan diberitahukan terlebih dahulu.

Pasal 4

INFORMASI MEDIS

1. Jika PIHAK KEDUA ingin membutuhkan informasi medis secara tertulis dari tenaga
kerjanya, PIHAK PERTAMA akan memberikan informasi tersebut dengan catatan
harus ada surat permintaan informasi medis yang ditandatangani oleh pihak
berwenang dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban menjaga kerahasiaan setiap informasi medis dari
pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA, dan tidak membagikan informasi medis
tersebut kepada pihak lain tanpa persetujuan PIHAK KEDUA.

Pasal 5

PENAGIHAN

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan penagihan biaya pelayanan kesehatan tenaga

kerja PIHAK KEDUA kepada PIHAK KEDUA.

2
2. PIHAK KEDUA akan melunasi seluruh tagihan dari PIHAK PERTAMA seperti yang
disebutkan pada pasal 5 ayat 1, selambat-lambatnya 2 (dua) minggu setelah tagihan
diterima.
3. Pembayaran dilakukan dengan cara transfer ke rekening bank PIHAK PERTAMA
pada :
Nama Bank :
Cabang :
Nomor Rekening :
Atas nama :
4. Apabila setelah jatuh tempo pelunasan yang dimaksud pasal 5 ayat 2 PIHAK KEDUA
belum melunasi tagihan, maka PIHAK PERTAMA akan menghubungi PIHAK KEDUA
yang diwakili Saudari Salsabila (Kasir) Hp. 089648667157 dan pelayanan akan
dihentikan sementara sampai tagihan diselesaikan (dilunasi).

Pasal 6

PENYIMPANGAN

1. Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaan Perjanjian ini, maka pihak yang
dirugikan dapat mengajukan surat tertulis kepada yang dianggap merugikan. Surat
keberatan dapat diajukan kembali jika belum dapat tangapan dalam waktu 7 (tujuh)
hari sejak diterima oleh pihak yang dianggap merugikan.
2. Pihak yang dianggap merugikan diberi kesempatan untuk melakukan klarifikasi
kepada pihak yang merasa dirugikan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak
menerima surat keberatan yang kedua.
3. Apabila pihak yang dianggap merugikan mengakui terjadinya penyimpangan, maka
diberi kesempatan untk melakukan dan atau mengganti rugi akibat penyimpangan
tersebut selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak melakukan klarifikasi kepada pihak
yang merasa dirugikan.
4. Apabila penyelesaian penyimpangan belum dilaksanakan dalam kurun waktu 15 hari
sejak pihak yang dianggap merugikan menerima surat keberatan pertama dari pihak
yang merasa dirugikan, maka pihak yang merasa dirugikan dapat melakukan
pemutusan perjanjian ini secara sepihak.
5. Pemutusan perjanjian kerjasama yang dimaksud dalam pasal 6 ayat 4 tersebut
diatas tidak membebaskan para pihak dari kewajiban-kewajiban yang belum
terselesaikan sebagi akibat dari perjanjian kerjasama ini.

Pasal 7

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Surat perjanjian ini berlaku selama 10 (sepuluh) bulan sejak ditandatangani.

2. Apabila salah satu pihak hendak memutuskan Perjanjian yang bukan diakibatkan
penyimpangan pelaksanaan perjanjian sebagaimana diatur dalam pasal 6, maka
pihak tersebut wajib menyampaikan kepada pihak yang lain, selambat-lambatnya 1
(satu) bulan sebelum perjanjian berakhir.

3
 3. Pemutusan kerjasama yang dimaksud pasal 7 ayat 2, hanya dapat dilakukan jika
kedua belah pihak telah memenuhi seluruh kewajibannya terhadap yang lain, baik
menyangkut pelayanan kesehatan maupun keuangan.

Pasal 8

ALAMAT PEMBERITAHUAN DAN PARA WAKIL

Untuk kelancaran dan dapat terlaksananya Perjanjian Kerjasama ini secara baik, maka para
Pihak menunjuk wakilnya masing-masing, alamat surat maupun komunikasi lainnya sebagai
berikut :

PIHAK PERTAMA : GADJAH MADA MEDICAL CENTER

Alamat lengkap : Sekip Blok L3, Sendowo, Sinduadi, Mlati, Kabupaten Sleman,

Daerah Istimewa Yogyakarta

No. Telepon :

PIHAK KEDUA : PT. ADHI KARYA DEP. GEDUNG PROYEK GEDUNG P3I UGM

Alamat lengkap : Jl. Kaliurang Km. 4, Sekip Utara, Depok, Senolowo, Sinduadi,

Kec.Mlati, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta

Untuk Perhatian : Togu Harson LG. SH (HP 0813 8029 7112)

Pasal 9

PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan, akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara
musyawarah dan mufakat kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
kekeluargaan, sehingga harus diselesaikan secara hukum, maka kedua belah pihak
sepakat memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah pada Pegadilan
Negeri Jakarta Utara.

Pasal 10

LAIN – LAIN

1. Para pihak setuju untuk menjaga dan memperlakukan sebagai rahasia atas sebagian
atau seluruh isi perjanjian ini, baik tertulis ataupun tidak tertulis mengenai hal-hal
yang berhubungan dengan data maupun informasi yang diproleh dari para pihak.
Masing-masing Pihak dalam perjanjian ini tidak diperkenankan untuk membuka

4
 kerahasiaan kepada pihak maupun tanpa persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak
lainnya dalam perjanjian ini.
2. Setiap perubahan atau tambahan dari ketentuan yang telah ditetapkan dalam
perjanjian ini harus disetujui dan dibuat secara tertulis oleh para Pihak.
3. Hal-hal lain yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini telah
disepakati bersama untuk diatur tersendiri dalam suatu perjanjian tambahan
(addendum) yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan
perjanjian dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing bermaterai cukup dan
memiliki kekuatan hukum yang sama serta mengikat para Pihak, ditandatangani oleh
Pejabat yang mewakili para Pihak, serta distempel masing-masing Pihak.

Ditandatangani di
Yogyakarta,

Pada tanggal; Mei ,2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. ADHI KARYA DEP.GEDUNG Gadjah Mada Medical Center

Muntohar, ST.
(Project Manager) Pimpinan