Yogyakarta,

Nomor : 01/ADHI/UGM/EXT/VII/22
Lampiran : 1 lembar

Kepada Yth,
Gadjah Mada Medical Check Up
Di-Yogyakarta

Perihal: Surat Pengantar Perawatan Medis

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa,
Nama :
Jabatan :
Nomor KTP :
Alamat :
Adalah karyawan/pekerja PT. Adhi Karya Proyek Pusat Pengujian dan Pengembangan Inovasi
UGM Yogyakarta.

Diharapkan kepada pihak Gadjah Mada Medical Check Up segera memberikan Penanganan
Dan Perawatan Medis yang dibutuhkan oleh pasien atas nama tersebut diatas. Segala biaya
yang timbul dari penanganan dan perawatan pasien tersebut diatas adalah menjadi
tanggung jawab penuh PT. Adhi Karya Proyek Pusat Pengujian dan Pengembangan Inovasi
UGM Yogyakarta. Terimakasih.

Hormat kami,
PT. Adhi Karya (Persero) Tbk.
Departemen Gedung

Muntohar, S.T Togu Harson

Project Manager HSE Manager

PT. ADHI KARYA (PERSERO) TBK. Departemen Gedung. 18 Office Park 11th Floor, Jl.TB.Simatupang Kav.18, PS.Minggu-Jakarta 12520 Indonesia. P.62-21 229 78880 F.62-21 229 78881 E.deptgedung.ak@adhi.co.id