MALABAR 21 DENTAL

Alamat Jl. Malabar No. 21, RT 005 / RW 001, Guntur - Setiabudi, Jakarta Selatan
No Telp (021) 8316821
Email : Malabar21Dental@gmail.com

Jakarta, 30 Maret 2020

Kepada
Nomor : ………………………… Kepala Unit PTSP Kelurahan
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth.
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Di Jakarta
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas
Izin Penebangan Pohon Pelindung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : Nicolas Suhendra
Alamat : Jl. Malabar No. 38, Guntur - Setiabudi, Jakarta Selatan
No. Telp / HP : 081290238702
Jenis Usaha : Bidang Kesehatan

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Penebangan Pohon Pelindung.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Penebangan Pohon Pelindung seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Penebangan Pohon
Pelindung ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang
telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

(drg. Nicolas Suhendra, Sp. Pros)

 MALABAR 21 DENTAL
Alamat Jl. Malabar No. 21, RT 005 / RW 001, Guntur - Setiabudi, Jakarta Selatan
No Telp (021) 8316821
Email : Malabar21Dental@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMELIHARA KETERTIBAN DAN MENGEMBALIKAN
LOKASI KE KONDISI SEMULA APABILA TERJADI KERUSAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Perusahaan/Organisasi/Orang : Nicolas Suhendra
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya / 22 Desember 1987
Pekerjaan : Dokter gigi spesialis
Alamat : Jl. Malabar No. 38, Guntur - Setiabudi, Jakarta
Selatan
No. KTP : 3171062212870002
Keperluan Penggunaan Izin : Izin Penebangan Pohon Pelindung
Lokasi : Depan halaman rumah
Alamat : Jl. Malabar No. 21, Guntur - Setiabudi, Jakarta
Selatan

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memelihara ketertiban dan mengembalikan

lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan perizinan dan
non perizinan yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau
batal demi hukum.

Jakarta, 30 Maret 2020

Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….

(drg. Nicolas Suhendra, Sp. Pros)

 MALABAR 21 DENTAL
Alamat Jl. Malabar No. 21, RT 005 / RW 001, Guntur - Setiabudi, Jakarta Selatan
No Telp (021) 8316821
Email : Malabar21Dental@gmail.com

DETAIL POHON YANG AKAN DITEBANG

Foto Pohon :

Nama Pohon : Pohon Mahoni

Jenis Pohon : Pohon Pelindung / Pohon Peneduh

Ukuran Pohon : Diameter : +- 1 meter

Tinggi : +- 8.5 meter

Jumlah Pohon : 1 buah

Lokasi Pohon : Depan rumah Jl. Malabar No. 21, Guntur - Setiabudi, Jakarta
Selatan