PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Lettu Sumarto No. 1 Kadipiro, Banjarsari
Telp. (0271) 715300 Fax (0271) 715500 Email  : rsud@surakarta.go.id
SURAKARTA
57136

Surakarta, 26 Februari 2018

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala PTKMR - BATAN
Perihal : Permohonan pendaftaran TLD Jl. Lebak Bulus Raya No. 49 Pasar Jum’at
di –
JAKARTA

Bersamaan ini disampaikan permohonan untuk pendaftaran Perdana

TLD di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta dengan perincian
sebagai berikut:
- Jumlah : 18 buah
- PeriodePemakaian : 2 (dua) periode
- Masa Pemakaian : Mei - Juli 2018 dan Agustus – November 2018
dengan diatasnamakan personil kami sebagai berikut:

No Nama Pengguna Jabatan Jumlah

1. Dito Andi Rukmana Fisikawan Medis 2
2. Nur Farida Sholikhah Radiografer 2
3. Elisa Arifani Rahmah Radiografer 2
4. dr. Octoveryal Aslim, Sp. U Dokter Urologi 2
5. dr. Sandhy Yuda, Sp. An Dokter Anestesi 2
6. Andang Sudarmono Penata Anastesi 2
7. Istanto Perawat 2
8. Wahyu Maryudiyanto Perawat 2
9. Sugeng Riyanto Perawat 2
Total 18

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah

Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta

dr. WILLY HANDOKO WIDJAJA, MARS

NIK. 19520925 201401 1 051
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Lettu Sumarto No. 1 Kadipiro, Banjarsari
Telp. (0271) 715300 Fax (0271) 715500 Email  : rsud@surakarta.go.id
SURAKARTA
57136

Surakarta, 26 Februari 2018

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala PTKMR - BATAN
Perihal : Permohonan pendaftaran TLD Jl. Lebak Bulus Raya No. 49 Pasar Jum’at
di –
JAKARTA

Bersamaan ini disampaikan permohonan untuk pendaftaran Perdana

Pocket Dosimetri di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta dengan
perincian sebagai berikut:
- Jumlah : 1 buah

dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Nama Alat Merek Type Jumlah

1. Pocket Dosimeter Enviro Smart Rad 1

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah

Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta

dr. WILLY HANDOKO WIDJAJA, MARS

NIK. 19520925 201401 1 051