PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Lettu Sumarto No. 1 Kadipiro, Banjarsari
Telp. (0271) 715300 Fax (0271) 715500 Email : rsud@surakarta.go.id
SURAKARTA
57136

Surakarta, 04 April 2017

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala PTKMR-BATAN
Perihal : Permohonan pendaftaran TLD Jl. Lebak Bulus Raya No. 49 Pasar Jumat
di
JAKARTA

Bersamaan ini disampaikan permohonan untuk pendaftaran Perdana

TLD di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta dengan perincian
sebagai berikut:
- Jumlah : 10 buah
- PeriodePemakaian : 2 (dua) periode
- Masa Pemakaian : Mei-Juli 2017 dan Agustus Oktober 2017
dengan diatasnamakan personil kami sebagai berikut:

No Nama Pengguna Jabatan Jumlah

1. Petugas Proteksi Radiasi 2
2. Dokter Radiologi 2
3. Radiografer 2
4. Radiografer 2
5. Lingkungan 2
Total 10

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah

Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta

dr. WILLY HANDOKO WIDJAJA, MARS

NIK. 19520925 201401 1 051