PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RSU JAMPANGKULON
Jalan Cibarusah Nomor 1 Telepon : (0266) 490009 Faksimil : (0266)
490987 e-mail : jampangkulonrsud@gmail.com Jampangkulon 43178

BERITA ACARA KESEPAKATAN PELAKSANAAN

VERIFIKASI KLAIM RSUD JAMPANG KULON DI KANTOR
BPJS KESEHATAN
Nomor:
Nomor:
Pada hari ini yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama : C. Falah Rakhmatiana, S.K.M., M.M.
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA, dan;

Nama : dr. H. Taufik Nopransyah, MM

Jabatan : Direktur RSUD Jampang Kulon

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA;

PARA PIHAK menyatakan sepakat untuk:

1. Melaksanakan Verifikasi Klaim di Kantor BPJS Kesehatan untuk Rumah Sakit
Umum Daerah Jampang Kulon yang dimulai sejak tanggal .
2. Hal-hal yang terjadi akibat dari pelaksanaan Verifikasi Klaim di Kantor
merupakan tanggung jawab bersama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
3. Apabila di dalam pelaksanaan Verifikasi Klaim di Kantor ditemukan kendala
maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan melalui
musyawarah dan mufakat sesuai ketentuan yang berlaku
Demikian Berita Acara ini dibuat pada waktu sebagaimana telah disebutkan pada
bagian awal Berita Acara ini.
 Sukabumi,2017

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Direktur
BPJS Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah
Cabang Sukabumi Jampang Kulon

Materai 6000 Materai 6000

(C. Falah Rakhmatiana, S.KM, MM) (dr. H. Taufik Nopransyah, MM)