KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN

NOTULEN

HARI / TANGGAL : Kamis / 26 September 2017

TEMPAT : Ruang Rapat RS. Bhayangkara Balikpapan.
ACARA : Sosialisasi Pokja HPK.

1. Kegiatan Sosialisasi Pokja HPK ini di Rumah Sakit Bhayangkara

Balikpapan.
2. Materi Sosialisasi Pokja HPK terkait dokumen telusur penilaian oleh
surveior KARS, yang terdiri dari :
a. HPK 1.1, dokumen telusur terkait Hak Pasien dan Keluarga dan
Pelayanan Kerohanian;
b. HPK 1.2, dokumen telusur terkait Kebutuhan Privasi Pasien;
c. HPK 1.3, dokumen telusur terkait Perlindungan Terhadap Harta
Benda Pasien;
d. HPK 1.4, dokumen telusur terkait Perlindungan Terhadap
Kekerasan Fisik.
e. HPK 1.5, dokumen telusur terkait Perlindungan Terhadap
Kelompok Beresiko.
f. HPK 1.6, dokumen telusur terkait Kebijakan Tentang Kerahasiaan
Informasi Pasien.
g. HPK 2.1, dokumen telusur terkait Komunikasi Efektif.
h. HPK 2.2, dokumen telusur terkait hak pasien dalam pelayanan.
i. HPK 2.3, dokumen telusur terkait tentang Penolakan Resusitasi
( DNR ).
j. HPK 2.4, dokumen telusur tentang Manajemen Nyeri.
k. HPK 2.5, dokumen telusur tentang Pelayanan Pasien Tahap
Terminal.
l. HPK 3, dokumen telusur tentang Penyelesaian Keluhan, Konflik
dan Perbedaan Pendapat.
m. HPK 4.….
m. HPK 4, dokumen telusur tentang identifikasi nilai - nilai dan
 kepercayaan pasien.
n. HPK 5, dokumen telusur tentang Pemberian Informasi hak dan
Tanggung Jawab Pasien.
o. HPK 6.1, dokumen telusur tentang Pemberian Informasi Termasuk
Rencana Pengobatan.
p. HPK 6.2, dokumen telusur tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
q. HPK 6.3, dokumen telusur tentang Penjelasan dan Persetujuan
Umum.
r. HPK 6.4, dokumen telusur tentang Informed Consent.
s. HPK 7, dokumen telusur tentang Pemberian Informasi Termasuk
Mendapatkan Hasil Penelitian.
t. HPK 8, dokumen telusur tentang menyertakan Pasien Dalam
Suatu Peneltian, Pemeriksaan / Investigasi atau Clinical Trial.
u. HPK 9, dokumen telusur tentang Komite Etik Penelitian.
v. HPK 10, dokumen telusur tentang Transplantasi Organ.
w. HPK 11, dokumen telusur tentang Pelayanan Donasi Organ.

3. Kepala ruangan wajib menyampaikan ke masing - masing stafnya

bagaimana cara penyampaian informasi sesuai SOP dengan baik dan
jelas kepada pasien.
4. Kepala ruangan dan Tim Pokja bekerja sama dalam penyediaan
barang dan formulir di ruangan rawat inap maupun rawat jalan terkait
penilaian pada Pokja HPK.
5. Penyampaian target Pokja HPK terkait kesiapan penialain surveior
oleh KARS berupa timeline kegiatan.
6. Masukan dari Ka Irna terkait penulisan Informed Consent di bagian
identitas yaitu walaupun isinya sama tetap ditulis dan tidak boleh
dicantumkan kalimat “idem” dan “SDA”.
7. Diperlukan pembahasan terkait informed consent demi terciptanya
pemenuhan hak pasien dalam pelayanan.
8. Informed consent untuk memberi informasi dan edukasi pasien
mengenai kondisi klinis dan rencana perawatan yang sudah
direncanakan.
9. Memastikan semua DPJP memberikan informasi dan mendapatkan
persetujuan tindakan baik tindakan pembedahan/ prosedur invasif
ataupun tindakan anestesia dan sedasi sesuai kebijakan serta
mencegah kemungkinan tuntutan /legalitas.
10. Adapun tindakan yang memerlukan Informed Consent yakni :
a. Tindakan Operasi
b. Anastesi
c. Transfusi Darah
d. Tindakan Resiko Tinggi, yaitu :
1). Tindakan Pungsi
2). Pemasangan Catether
3). Pemasangan NGT
4). Resusitasi Jantung Paru
5). DC-Shock
6). Kuret
7). Tindakan Intubasi
8). Pemasangan ventilator
e. Formulir informed consent di simpan dalam status rekam
medis.
11. Adapun prosedur pelaksanaan General Consent, yaitu :
a. Pelaksanaan pengiriman formulir general consent di lakukan di
pendaftaran dengan benar.
b. Diisi oleh pasien/ keluarga pasien setelah di baca dan di mengerti.
c. Beri penjelasan oleh petugas pendaftaran bila pasien tidak
mengerti dengan isi formulir.
d. Pembuatan formulir general consent di laksanakan pada :
 Pasien pertama kali berobat ke Rumah Sakit Bhayangkara
TK. III Balikpapan.
 Pasien akan dilaksanakan perawatan inap di Rumah
 Sakit Bhayangkara TK. III Balikpapan.
e. Formulir general consent di simpan dala status rekam
medis

Mengetahui, Balikpapan, 26 September 2017

KETUA TIM AKREDITASI KETUA POKJA HPK

RS. BHAYANGKARA TK. III BALIKPAPAN

dr. I MADE SUANDA M, Sp. An, M. NELLY NOVIYANTI, S.Kep, Ns

BIOMED PENDA I NIP 197611162002122003
PENDA NIP 1981070420050120011