Kepada Yth,

Kepala Satlak PTSP

Kelurahan KENARI
Di
Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Registrasi : DM643M
I. IDENTITAS PEMOHON
NIK : 1271094708830002
Nama Lengkap : dr. Lusi Sandra Hutahaean
Alamat : PERUM BALI RESORT CLUSTER DELOVINA BLOK B-8 NO 12 JALAN
RAYA PENDIDIKAN RT/RW:002/002 KEL. RAWAKALONG KEC.
GUNUNGSINDUR, KABUPATEN BOGOR, Jawa Barat 16340
Tempat / Tanggal Lahir : Muara / 07 Agustus 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Telepon : 081321445266
Email : lusi.hutahaean@gmail.com
Kewarganegaraan : INDONESIA
II. IDENTITAS TEMPAT PRAKTIK
Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) : 3221100318090912
Masa Berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) : 07 Agustus 2023
Perguruan Tinggi : Universitas Padjadjaran
Tanggal Lulus : 29 Oktober 2007
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 01.03.0.21-0056/87790.08.2023
Status Kepegawaian : Swasta
Surat Keterangan dari Pimpinan : Nomor :
(diisi jika PNS atau TNI-Polri)
Tanggal Surat : (belum diset)
NPWP Tempat Praktik : 00.240.413.5-023.000
Nama Tempat Praktik : RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo
Alamat Tempat Praktik : RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jalan Diponegoro no 71
RT/RW:000/005 KEL. KENARI KEC. SENEN, KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA PUSAT , DKI Jakarta 10430
Latitude Longitude : 6° 10.922 S 106° 49.696 E
Telepon : 391830111
Fax : 391830111
Email : rs.cipto.mangunkusumo@gmail.com
Jadwal Praktik :

1. Hari Praktik : Senin-Sabtu Jam Praktik : 08:00 WIB - 20:00

WIB
III. DATA TEMPAT PRAKTIK LAINNYA
Tempat Praktik Pertama
Jenis Praktik :
Nama Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan :
Nomor SIP :
Masa Berlaku SIP :
Alamat Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan : RT/RW:/ KEL. KEC. , ,
Jadwal Praktik :
Tempat Praktik Kedua
Jenis Praktik :
Nama Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan :
Nomor SIP :
Masa Berlaku SIP :
Alamat Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan : RT/RW:/ KEL. KEC. , ,
Jadwal Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) -
BUKAN Penanggung Jawab Faskes. Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 26 Februari 2019

Pemohon,

(LUSI SANDRA M HUTAHAEAN)