Kepada Yth,

Kepala Unit Pelaksana PTSP

Kecamatan PASAR REBO
Di
Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Registrasi : 0A2XK9
I. IDENTITAS PEMOHON
NIK : 3276024603940004
Nama Lengkap : WAHYU FITRIYANA, S.Gz
Alamat : KOMPLEK RTM RT/RW:08/11 KEL. TUGU KEC. CIMANGGIS, KOTA
DEPOK, Jawa Barat 16951
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 06 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Telepon : 082298911067
Email : Fitriyanawahyu@yahoo.co.id
Kewarganegaraan : INDONESIA
II. IDENTITAS TEMPAT PRAKTIK
Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) : 120962117-2103875
Masa Berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) : 06 Maret 2022
Perguruan Tinggi : Universitas Pembangunan Nasional "Veteran" Jakarta
Tanggal Lulus : 21 Juni 2016
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 3651/SES/DPD PERSAGI/V/2019
Status Kepegawaian : PTT
Surat Keterangan dari Pimpinan : Nomor :
(diisi jika PNS atau TNI-Polri)
Tanggal Surat : (belum diset)
NPWP Fasilitas Kesehatan :
Nama Fasilitas Kesehatan : RUMAH SAKIT TK.IV CIJANTUNG KESDAM JAYA
Alamat Fasilitas Kesehatan : RUMAH SAKIT TK.IV CIJANTUNG KESDAM JAYA JL. Mahoni Cijantung
II, Gedong Pasar Rebo, Jakarta Timur RT/RW:04/06 KEL. GEDONG
KEC. PASAR REBO, KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR , DKI
Jakarta 13760
Latitude Longitude : 6° 18.396 S 106° 51.535 E
Telepon : 0218400535
Fax : 0218793332
Email : kesdamjaya_cijantung@yhaoo.com
No. Izin Usaha/Operasional Fasilitas : 10/2.5/31/-1.77/2017
Kesehatan
Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan : Nomor : Sket/13/III/2019
Tanggal Surat : 27 Maret 2019
Jadwal Praktik :

1. Hari Praktik : Senin-jumat Jam Praktik : 07.00 WIB-16.00 WIB

III. DATA TEMPAT PRAKTIK LAINNYA
Tempat Praktik Pertama
Jenis Praktik :
Nama Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan :
Nomor SIP :
Masa Berlaku SIP :
Alamat Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan : RT/RW:/ KEL. KEC. , ,
Jadwal Praktik :

Tempat Praktik Kedua

Jenis Praktik :
Nama Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan :
Nomor SIP :
Masa Berlaku SIP :
Alamat Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan : RT/RW:/ KEL. KEC. , ,
Jadwal Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Tenaga Gizi (di Fasilitas Kesehatan).
Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 20 Juni 2019

Pemohon,

(WAHYU FITRIYANA)